Ozsváth Károly:
Paradigmaváltások az elmegyógyászatban
A múlt század kutatói
az elmebetegséget agybetegségnek tartották. A századfordulótól a mentális
zavarok neurológiai és pszichológiai kutatása különvált. A szervi idegrendszeri
elváltozással járó organikus és a neuro-fiziológiai
zavarral járó funkcionális kórképek korábbi merev elhatárolását az agykutatás
és a terápia új eredményei oldani kezdik. A hetvenes évekig a pszichotikus
betegeket zárt elmeosztályon, a neurotikusokat nyílt idegosztályon kezelték. Az
ellátási rendszer a pszichiátria önállósulásával korszerûsödik. A
pszichoterápiás ellátás - a magyar pszichoanalitikusok
nemzetközi elismerése ellenére - csak a század utolsó harmadában vált lehetõvé.
A biológiai és szociálpszichiátriai szemlélet
szembenállása az agykutatás és pszichiátriai terápiák új eredményei révén
szemléleti és gyakorlati integrálódás felé tart. A tébolydákból fokozatosan
nyílt osztályok, terápiás közösségek fejlõdnek. A hospitális
ellátás mellett jelentõs a járóbeteg-kezelés és -gondozás,
de a rehabilitációt teljessé tevõ félkórházi,
átmeneti intézményhálózat még hiányzik. A korszerû pszichiátria az elutasító
beállítódás ellenében a közösség felé nyílik. A pszichiátriai beteg
életminõsége nemcsak a betegsége tünetei, a megélt teljesítménycsökkenése,
hanem és elsõsorban a társas és társadalmi környezete elhárító-elutasító
beállítódása következtében kedvezõtlen. A betegség létrejöttében, a terápiában
és a kimenetelben a biológiai, pszichológiai és szociológiai tényezõk egyaránt
meghatározók, egyik sem hanyagolható el a másik kettõ károsodása nélkül.
„Az
elmegyógyintézetek közelebb hozatala az éleihez exclusiv
jellegük megszüntetése, az elmebajoknak gyökerükben való megtámadása, az
alkohollal megvívandó harcz, de mindenek felett a
krónikus elmebetegek tömegeinek relatív munka- és társadalomképes színvonalon
való megtartása, méltó feladatai az új század közegészségügyének, melynek
uralkodó jellegét kétségkívül egy szocziális mentési akczió fogja megadni."
(Oláh Gusztáv: Az
elmebetegségek orvoslása. Budapest, Pfeifer, 1903.)
A most búcsúzó
legidõsebb pszichiátergeneráció - melynek tagjai ugyanezen célok
megvalósulásáért munkálkodtak - a huszadik század végén sem fejezheti be
pályafutását azzal a megnyugvással, hogy a nagy elõdök kijelölte feladatok
teljesültek. A század második felében - az elmegyógyászat nagy ívû fejlõdése
ellenére - a mentális és szomatikus egészség az Elbától keletre lévõ
országokban drámai módon romlott (14). Ha nem is a klasszikus elmekórformák
aránya változott, de tömegesen jelentek meg olyan pszichikai zavarok, melyek a
lakosság negyedét-harmadát meggátolják a meghirdetett testi és
lelki jólét elérésében. A
társadalomtudósok a hatvanas évek végétõl figyeltek fel arra, hogy a
megszokottól eltérõ, a modern társadalmakra mindenütt jellemzõ deviáns
magatartásminták Magyarországon és a hasonló politikai berendezésû országokban
extrém módon növekedni kezdtek (5). A kedvezõtlen mentális egészség mutatói jelenleg
is az emelkedõ trendet követik. Az MTA Orvosi Tudományok
Osztálya Pszichiátriai Bizottsága 1992 tavaszán készített helyzetelemzésében
megállapította, hogy „az elmúlt évtizedekben bekövetkezett elõrehaladás ellenére
a pszichiátriai ellátás korszerûtlen: az ellátási igények tisztázatlanok
(hiányoznak az átfogó epidemiológiai felmérések és elemzések); a szakmai
kompetencia kidolgozatlan; a képzés és továbbképzés nem felel meg a tudományos
és lakossági igények követelményeinek; a pszichiátriai kutatómunka egyenetlen,
összehangolatlan; a pszichiátria és a mentálhigiéné, a professzionális és
non-professzionális humán szolgálatok egymáshoz
való viszonya tisztázatlan és esetleges" (1,2). 1996-ban két szakmán
kívüli értékelés készült a hazai elmeegészségügy helyzetérõl. Eric Rosenthal és munkatársai a
Mentái Disability Rights International (MDRI) civil szervezet
különbözõ hazai pszichiátriai osztályokon és elmeszociális
otthonokan tett látogatásukról jelentést tettek közzé
(8), melyben többek között megállapítják, hogy „a közösségi szolgáltatások és
támogatások hiánya szükségtelen institualizációhoz és
elégtelen közösségi ellátáshoz vezet". Az állampolgári jogok országgyûlési
biztosa és munkatársai ugyancsak vizsgálták a pszichiátriai intézetek állapotát
és a pszichiátriai betegek, illetve az öngyilkosságot megkísérlõk jogainak
érvényesülési lehetõségeit (11,12). Mindkét jelentés
felhívja a figyelmet a elmeszociális
otthonok lakóinak mostoha ellátási és rendezetlen jogi (gyámügyi) szabályozására.
Noha az ajánlások a pszichiáterek törekvéseiben korábban is megfogalmazódtak (2,4,10), a tényfeltárás következtetései mind a szakma, mind a
jogalkotók és döntéshozók számára megfontolandók (egészségügyi törvény).
A neurológiai és a pszichiátriai paradigma
Az elmúlt harminc
évben jelentõsen növekedett az érdeklõdés a pszichiátriai betegségek alapját
képezõ agyi mûködészavarok iránt, bár háromszáz évvel ezelõtt Thomas Willis, a neurológia
kifejezés megalkotója az elmezavart agybetegségnek tartotta. A XIX. század
második felében Griesinger, Maudsley
számára az agybetegség és a mentális betegség szinonima volt. Miközben az agy
mûködésérõl gyûltek a neuropatológiai és neurofiziológiai ismeretek, az abnormális mentális
állapotok kutatása fokozatosan elvált a szervi idegrendszeri folyamatoktól
(24). Bleuler 1911-ben pszichológiai oldalról
közelítette az általa schizophreniának nevezett
elmebetegségeket. A századforduló után Freud, Adler, Jung az élményeket, a szubjektív átélést tette oki
magyarázatnak, ami sokáig eredményesebbnek látszott, mint a fiziológiai
megközelítés. A neurológiai (a pszichiátriai betegségek az idegrendszer
zavarai) és a pszichológiai (a pszichiátriai zavarok gyökeresen különböznek az
agybetegségektõl) paradigmák párhuzamosan léteztek. A hazai ideg-elme klinikák
élén nemzetközileg ismert neurológusok (elsõsorban neuro-patológusok)
álltak, a custodialis, zárt elmeosztályokra csak
pszichotikusok kerültek, a növekvõ számú neurotikus (nem pszichotikus
pszichiátriai betegek) korszerû, elsõsorban pszichoterápiás
ellátása megoldatlan volt. A hetvenes évek elejétõl megindult az
ideg-elmegyógyászat szétválása (10). A magyar pszichiátria fejlõdésében sajátos
ellentmondás volt, különösen az ötvenes-hatvanas években: a magyar pszichoanalitikusok (Ferenczi,
Bálint, Alexander, Róheim, Hermann)
nemzetközi elismertsége ellenére a hazai pszichoterápia sokáig tiltott maradt,
és csak az utolsó másfél évtizedben indulhatott meg a képzés és továbbképzés
intézményes, hivatalos keretek között. A pszichológiával és elsõsorban a
mélylélektannal szemben megnyilvánult politikai, ideológiai ellenszenv nagyban
hozzájárult ahhoz, hogy a hazai pszichológiai kultúra nem fejlõdött, nemcsak a
kevésbé iskolázottak, de az értelmiség sem jutott olyan korszerû ismeretek és
szemléletmódok birtokába, amivel a gyorsan változó körülményeknek inkább
megfelelõ alkalmazkodási stratégiákat és taktikákat dolgozhatott volna ki a
maga számára. A pszichoterápiás szemlélet és beállítódás ma sem jellemzõ a
mindennapi orvos-beteg kapcsolatra.
A neurológia és a
pszichiátria dichotómiáját az agykutatás újabb és
újabb eredményei feltehetõen csökkenteni fogják. Az organikus (szerkezeti
elváltozás) és a funkcionális (neurofiziológiai
zavar) pszichiátriai betegségek közti merev elhatárolás csak arra utal, hogy az
elõbbiben kimutatható anatómiai elváltozások vannak, míg az utóbbiak csak mínor neurológiai abnormitásokkal járnak (pl. a schizophreniakutatás új eredményei). Az organikus mentális
zavarok mind a neurológus, mind a pszichiáter illetékességébe tartoznak, a
neurológusok egyre inkább érdekeltek a neurológiai kórképekhez társuló mentális
zavarok korszerû kezelésében. A pszichiáterek sem hagyhatják figyelmen kívül,
hogy a pszichodi-namikai folyamatok éppúgy
elválaszthatatlanok a központi idegrendszer mûködésétõl, mint a normál pszichológiai
jelenségek. A neuropszichiátria magasabb szinten való
integrálódása mind a neurológia, mind a pszichátria
számára elõnyös. Az idegtudományok fejlõdése a magasabb rendû idegmûködések kóros
elváltozásainak elemzésében korszakalkotó eredményeket hozott. Az idegsejtek
szinapszisán elkülöníthetõ ingerlõ és gátló receptorrendszerek
eloszlása, aktivitása és diszfunkciója, a posztszinaptikus jelátvitel a pszichiátriai tünetek kialakulásának
új magyarázatait kínálja (26). Olyan új laboratóriumi módszerek vonultak be a
diagnosztikai eszköztárba, amelyek segítségével eddig ismeretlen kóroktanú
pszichiátriai betegségek neurofiziológiai alapjának
felismerése válhat lehetõvé (23). A pszichofarmakológia
nagymérvû fejlõdése számos, a korábbiaknál ismertebb hatásmechanizmusú
gyógyszermolekulákat eredményezett.
Nozológiai
entitás vagy tünetegyüttes?
A pszichiátriai nozológiai entitások létrehozása a tudományos pszichiátria
kezdete óta napirenden van. A hagyományos elmekórformák, melyeket a múlt század
végén Emil Kraepelin foglalt rendszerbe, a tudomány
fejlõdése révén újabb és újabb osztályozásra kerülnek, miközben a nozológiai entitások igénye (azonos kórok, azonos
patológia, azonos kimenetel és azonos terápia) egyre kevésbé teljesül. E. Bleuler „kóroktani" osztályozása az organikus (például
delirium, dementia) és pszi-chogén (pl. neurózisok, primitív reakciók) két nagy
csoportja mellett a kraepelini nagy elmekórformákat (schi-zophreniák és a mániás-depresszív pszichózis) az endogén
(ismeretlen kórokú) csoportba osztotta. A legújabb diagnosztikai redszerek is leíró jellegûek, szakmai konszenzuson
alapulnak: meghatározott tünetek közül bizonyos számú elõfordulása esetén a
klasszifikáció elvégezhetõ. A BNO-10 V. Mentális és viselkedészavarok címû
fejezete (3) pszichózist (hallucinációk, téveseszmék,
magatartási abnormalitások) és zavart (az angol disorder szó szerinti fordítása, lényegében tünetcsoport)
különít el, utóbbi klinkailag felismerhetõ tünetek és
magatartásmódok, amelyek a legtöbb esetben gyötrõdéssel, szenvedéssel (distress) társulnak és a személyes mûködõképességet
akadályozzák. Az új pszichiátriai és diagnosztikai rendszerben nincsenek
„betegségegységek", csak tünetegyüttesek (=
zavarok). A BNO-10 V. (F) fejezete a hivatalos. Az amerikai pszichiátriai
társaság által elfogadott diagnosztikai rendszer (Diagnostic
and Statistical Manual of Mentái Disorders) legújabb változata (DSM IV) sok szempontból már
azonos a WHO által elfogadott és ajánlott osztályozással.
Regisztrált morbiditás és pszichiátriai epidemiológia
Az Országos
Pszichiátriai és Neurológiai Intézet Informatikai és Szervezési Osztályának
1996. évi adatai szerint (9) a pszichiátriai gondozó intézetekben 138 569
beteget tartanak nyilván. Ez 10 000 lakosra számítva 136 beteget jelent
(1975-ben 100). 1996-ban 22 300 új beteget vettek gondozásba. A megyék 10 000
lakosra vonatkoztatott betegszáma 4 és 61 között váltakozik. Ezek a mutatók
nagyfokú területi aránytalanságokat fejeznek ki. A leggyakoribb az affektív tünetegyüttes: 28%. A schizo-phreniás
formakör 20%, a paranoid képek 7%, neurózis és
viselkedészavar 18%, alkoholizmus 5% az év folyamán gondozásba vett betegek
között. Ha a pszichózisokat (érzékcsalódás, téveszme) különválasztjuk a nem
pszichotikus mentális zavaroktól, az arány 45-65%. A tünetcsoportok arányai
arra utalnak, hogy az elmebetegek mellett egyre több kedélybeteg és neurotikus
jelenik meg a pszichiátriai (helytelenül ideg-) gondozókban. (Ezekben az adatokban az egyes kórházi szakambulanciák,
illetve a rendelõintézeti idegszakrendelések és a gyarapodó magángyakorlat
betegei még nem szerepelnek.)
A mûködõ
pszichiátriai ágyak száma 1994 végén 12 087, 10 000 lakosra 10,9,1997. január 1-tõl 9792,10 000 lakosra 9,56. (Ez az
ágylétszám akkor sem lenne elegendõ, ha jól fejlett járóbeteg-ellátási rendszer
és a rehabilitációt szolgáló félkórházi, átmeneti intézményhálóhat mûködne.) 1994. december l-jén kereken
7700,1996. december l-jén 9100 beteget ápoltak. (A két
keresztmetszeti statisztika közötti különbség nem egyértelmû bizonyíték a
kórházi ellátást igénylõ morbiditás növekedésére,
mivel az új finanszírozási rendszer rákényszeríti a pszichiátereket is az
osztályok feltöltésére. A még érvényben lévõ keresztmetszeti statisztika nem
megbízható adatforrás a szakmapolitikai következtetések levonására.) Az 1996.
december l-jén a kórházi pszichiátriai osztályokon ápolt betegek között a schizo-phrenia, az alkoholos eredetû, illetve egyéb szervi
agykárosodásokkal összefüggõ mentális zavarok aránya 20-20%. Míg ezek a
tünetcsoportok minimálisan ingadoznak, az utolsó egy évben a hangulatzavarok
aránya 9%-ról 15%-ra emelkedett, a neurotikus kórképeké 15%-ról 10%-ra
csökkent. Nem valószínû, hogy a morbiditási arányok ilyen rövid idõ alatt ilyen
mértékben változtak volna; sokkal inkább a depresszió felfogás módosulásával
hozhatók összefüggésbe.
A pszichiátriai
epidemiológiai felmérések és becslések arra utalnak, hogy a mentális morbiditás
lényegesen magasabb arányú a regisztrált statisztikai adatoknál. Ezek szerint a
lakosság negyede-harmada mentálisan veszélyeztetett (7, 15, 16, 20). Közülük
sokan feltehetõen kapcsolatba kerülnek az egészségügyi szolgálattal (29), de
nemcsak a pszichiátriai ellátásban, hanem a belgyógyászati, reumatológiai,
nõgyógyászati betegek között jelennek meg. 15 családorvos gyakorlatában a
betegek 43%-ánál fordult elõ valamilyen szorongásos vagy kedélybetegség, 15%
klinikai kezelést igényelt (25). A GYÓGYINFOK 1996. elsõ félévi jelentése
szerint 70 000 pszichiátriai kórismébõl 50 000 származott pszichiátriai
osztályokról. Neurológiai és belgyógyászati osztályokon adott BNO F kódok
30-50%-a depresszió.
A biológiai és a szociálpszichiátriai
paradigma
MacCullen skót orvos (1776) a neuritis és neuroma betegségekkel
szemben a neurózist olyan idegrendszeri folyamatnak tartotta, melynek
tisztázatlan a kórbonctani alapja. A hisztériafogalom az ókortól ismert, a
klinikai tüneteket Briquet francia orvos (1856) írta
le. A századfordulón Charcot és Janet
Párizsban, Freud Bécsben klinikai tapasztalatok alapján kezdetben idegrendszeri
csökkentértékûséget tételeztek fel a hisztériás jelenségek alapjaként
(disszociáció és konverzió). Freud a klasszikus neurasthenia,
psychasthenia és hisztéria fogalmakat újraértelmezte.
A neurózist a szülõk és a gyermekek interperszonális
kapcsolatának feldolgozatlanságából vezette le. A tünetek pszichológiai
genezisével új szemléleti és terápiás távlatokat nyitott. A freudi megközelítés
a mélylélektani iskolák terjedésével - részben az akadémiai pszichiátria
ellenkezésétõl kísérve - megtermékenyítette a neurózis tant, önmagát is újra és
újra reformálva, illetve új pszichológiai és terápiás iskolák provoká-lásával. A neurózis különbözõ formái nem elsõsorban
az aktuális élethelyzettel, hanem az egyéni múlt elfojtott konfliktusaival,
illetve más iskolák szerint hibásan megtanult magatartásmintáival függnek
össze, és ezeknek a feldolgoztatása nélkül a neurotikus beteg gyötrõdéseitõl
nem tud megszabadulni. A neurózisfogalom számtalan definiálási kísérlete két
irányt követ: az egyik az „inflációs" vonulat, mely szerint a neurózis
önálló tüneti egységeket tartalmaz (pl. pánik, fóbia, kényszer, szomatizá-ció). A „deflációs" felfogás szerint a
neurózis nozológiai entitás (közös a neurotranszmitterek diszregulációja,
a személyiségfejlõdés diszharmóniája, az éretlen énvédõ-és megküzdõ pszichikai
mechanizmusok, a gyógyszeres és pszichoterápia hatékonysága). A legújabb
osztályozási rendszerekben a hagyományos neurózis formakör szorongásos, szomatoform és disszociatív tünetegyüttesekre vált szét, az utóbbiak a hisztériás
jelenségeket is magukban foglalják. Mind a neurózis, mind a hisztéria kifejezés
kimaradt az osztályozási rendszerekbõl.
Ha az egyénnek nem
volt módja rugalmas énvédõ és megküzdõ pszichológiai
mechanizmusok megtanulására és kidolgozására, a bonyolult vagy számára
bonyolult helyzetben többnyire célszerûtlen utat választ: kétségbeesik,
menekül, belebetegszik, reményvesztettségében italozni kezd, vagy öngyilkos-
ságig szûkülhetnek be a cselekvési
lehetõségei. A klinikai tapasztalat szerint az ilyen lélektani válsághelyzetek
egyre gyakoribbak, s mivel a szorongás, kétségbeesés vegetatív idegrendszeri tünetekkeljár együtt, a segítséget a testi panaszoknak
megfelelõ orvosi rendelõkben keresik, anélkül, hogy panaszaik valódi
jellegével, következmény voltával tisztában lennének. Ha a negatív szomatikus
leletek mögött az orvos nem gondol az emocionális eredet lehetõségére, a beteg
feszültségei fokozódnak és addig jár orvostól orvosig, amíg valamilyen banális
diagnózist nem kap, vagy az egyre csökkenõ teljesítõképessége miatt invalidus
állapotba nem kerül. Közöttük vannak a „crux medicorum" páciensek (18), akik a sikertelen terápiák
miatt szembekerülnek az egészségüggyel, és akiket az egészségügyi személyzet
részérõl is negatív indulatok öveznek. Ez az ördögi kör nagy valószínûséggel
létrejön, ha a kezdetben a pszichológiai oldal felderítetlen marad, évek múlva
a rögzült funkcionális panaszok oldása alig remélhetõ, a betegszerep veszi át a
meggyengült énvédelem funkcióit (19).
Az idegrendszerrel
rendelkezõ élõlények a váratlan eseményekre a vegetatív idegrendszer készenléti
állapotával reagálnak, mely lehetõvé teszi a támadást vagy a menekülést. Ez az
alarmkészség az emberre is jellemzõ: a váratlan, fenyegetõ vagy annak vélt
esemény mindenkinél - leegyszerûsítve - szimpaticotoniás
készenlétet vált ki (teljesítményfokozó lámpaláz, vizsgadrukk). Ennek az
izgalmi állapotnak a szubjektív élménye a szorongás, kognitív tartalma a
félelem.
A kiváltott
viselkedésminta, az érzelmi reakció intenzitása és tartama elsõsorban attól
függ, hogy az eseményt az egyén hogyan interpretálja: ha számára veszélyesnek
minõsül, kitér elõle, ha saját erõit mobilizálni tudja, megbirkózik a
helyzettel. Jól ismert mindennapi tapasztalat, hogy ugyanarra a veszélyhelyzetre,
váratlan eseményre, konfliktusra az egyes egyének rendkívül eltérõen reagálnak.
Ez azt is jelenti, hogy egy adott eseményre az érzelmi, viselkedésbeli reakció
nemcsak és nem is elsõsorban az eseménytõl, hanem az azt észlelõ, minõsítõ
egyéntõl függ. Az egyén tudja,hogy õt bizonyos
események jobban megviselik, mint másokat, de természetének, veleszületett
tulajdonságának tartja, kiszolgáltatottnak érzi magát. A lélektanilag kevésbé
tájékozott egyén nem tud különbséget tenni a testi és a lelki gyötrõdései
között. Az ijedtséggel, meglepõdéssel járó készenléti állapot testi szenzációi
is nagyobb jelentõséget kapnak, a szorongás jelei betegség képzetét keltik, a
szorongás fokozódik és a teljesítményt fokozó élettani hatása helyett egyre
inkább a kétségbeesés, a döntési bizonytalanság, a pszichológia
szakkifejezésével a debilizáló szorongás felé tolódik
el.
Az egyén számára a
váratlanul rátörõ szorongásos állapot, annak túlértékelése, katasztrófaként
való felfogása - gyakran halálfélelemmel, a megõrüléstõl való félelemmel jár -
az újabb „rosszulléttõl" való félelme révén a rohamok ismétlõdésével
veszélyeztet (pánik-szindróma); a beteg egyre kevésbé mer hosszabb útra
vállalkozni, majd a lakásból sem megy ki (agorafobia),
egyre kétségbeesettebb, önmagát kezdi leértékelni. A környezet nem érti meg a
többnyire banális okokra bekövetkezõ szorongásokat, akaratgyengeségnek,
jellemhibának minõsíti. A beteg egyre inkább önmagát is leértékeli, jövõjét reménytelennek
látja, elkeseredik, öngyilkossági fantáziái jelennek meg (depresszió), vagy
mesterséges örömforrást keres (addikció). Ezek az
állapotok az egyén számára kívülálló által nehezen átérezhetõ gyötrõdéssel
járnak.
Az utóbbi
évtizedekben az idegrendszeri metaboliz-musok
biokémiai és pszichofarmakológiai kutatásai a
gyógyszeres terápia hatékonyságát jelentõsen növelték. Ezek a korszerû
gyógyszerek mélyen beavatkoznak az idegrendszeri metabolizmusokba. A dopamin-, a szero-toninanyagcsere-zavar
jelenléte a mentális tünetegyüttesekben bizonyított
(6), bár a komplex folyamat feltárása még hátra van. A magas komorbiditás és a közös neuro-transmitter
diszreguláció és a többségben hatékony pszi-chofarmakonok a tradicionális betegség entitásokat felbontják,
az egyes tünetcsoportok között a határok elmosódnak, olyan jelentõs a tünetek
átfedése (magas komorbiditás). Az „unitárius"
felfogás szerint a szorongásos és a (nem pszichotikus) depressziós
tünetcsoportok nem választhatók szét önálló kórképekké, szemben a „pluralisztikus"
nézettel, mely a szorongásos és depressziós zavarok között átmeneti formát is
megkülönböztet.
A pszichiátriai
tünetcsoportok kezelésében a pszichoterápia és a farmakoterápia
hívei ma már egyre inkább egyetértenek abban, hogy mindkét módszer hatékony, a
kettõ kombinálása eredményesebb, legalábbis az eddigi tapasztalatok alapján (6,
26). A komplex terápiákra való törekvés - a tünetcsoportok korai felismerésével,
a célszerû terápia megválasztásával - bizonyos fokig preventív jellegû az olyan
önsorsrontó életutak kialakulásában, mint a szenvedélybetegségek
és az öngyilkosság. Ez a két jelenség riasztóan gyakori, ennek ellenére az
egészségügy és a társadalompolitika beavatkozása elenyészõ (4,8,11,12).
A hazai
devianciakutatás egyik jelentõs eredménye annak igazolása, hogy a különbözõ
felnõttkori beilleszkedési, alkalmazkodási zavarok gyermekkori eredetûek:
elégtelen a családi és az iskolai szocializáció. Ennek következtében az élettel
velejáró konfliktusok, érzelmi feszültségek feldolgozására vagy elviselésére
felkészületlen egyének kiszolgáltatottak és esékenyek
a nem illeszkedõ, normaszegõ magatartásminták számára. Ezért a beavatkozásnak
is itt kellene kezdõdnie, a már kialakult beilleszkedési nehézségek
befolyásolása lényegesen nehezebb, költségesebb és szegényes eredményû.
A depressziós
hangulatzavarok növekedése a modern társadalmakban szinte általános. Az
életkörülmények egyre több embert hozhatnak olyan helyzetbe, amikor az
alkalmazkodóképessége kimerül, és reménytelennek, kilátástalannak ítéli meg
helyzetét.
Az is egyre inkább
nyilvánvaló, hogy a reménytelenség, a feldolgozatlan feszültségek, a torlódó
frusztrációs düh a lakosság jelentõs részében az emocionális feszültéggel
együtt járó testi kellemetlenségek betegségként való felfogásával jár. A depresszió
bizonyos értelemben divattá vált, a tömegkommunikáció felerõsíti a negatív
életszemléletet, az újabb és kiváló antidepresszívumok
gyártóinak ügyes marketingpolitikája és az egészségbiztosítás premizálási
rendszere a depressziófogalom eszkalációjához ugyancsak hozzájárul.
Az új osztályozási
rendszerek a depressziós és mániás epizódok kórismézéséhez meghatározott
intenzitású és számú tünet meglétét írják elõ. A depresszió korábbi
„kór-oktani" jelzõi (endogén - exogén - pszichogén - reaktív -neurotikus)
elmaradtak, a klasszikus mániás-depressziós pszichózis bipoláris
hangulatzavarként megmaradt szemben az unipoláris depressziós tünetcsoporttal.
Ez utóbbi aránya növekszik, enyhébb mértékben a súlyosabb (major depresszió) és
nagyobb mértékben az enyhébb, tartós dysthymia.
A reprezentatív
kérdõíves lakossági felmérések adatai szerint a lakosság hét százaléka
mérsékelt és súlyos, több mint 17%-a enyhe depresszióra
utaló panaszokkal jellemzi önmagát.
A lakosság jellemzõ
attitûdje a hosztilitás: a többi emberrel kapcsolatos
negatív attidûdök, rosszindulatú, ellenséglátó, dühös
elégedetlenség (17).
A legsúlyosabb
mentális zavarok a schizophreniás psychosisok.
Ezek a multikauzális folyamatok áthatóan megváltoztathatják
az egyén életminõségét. Az évszázad folyamán, a század harmincas éveiben
bevezetett görcs-és kómakezelések, a század második
felétõl a farmako-terápia a korábban kedvezõtlen
prognózist enyhítette. A társadalomtudósok hívták fel a figyelmet a tartós
intézeti kezelés súlyos következményeire. A tágabb és közvetlen szociális
környezet stigmatizáló, címkézõ attitûdjei a betegek
közösségbe való visszatérésének jelentõs akadályát képezik (22). Az antipszichotikumok felváltották a nagy testi kúrákat,
feleslegessé tették a fizikai korlátozásokat és a zárt ajtókat, növelték a
betegek fogékonyságát a szo-cio- és pszichoterápiák
iránt (28).
A korszerû
gyógyszeres kezelés mellett az intézmények totális jellegének fokozatos oldása,
a nyitott pszichiátriai osztályok, az általános kórházi osztályok közelében mûködõ
pszichiátriai egységek a beteg reszocializálásában
sokat tehetnek, de még többet tehetnének, ha olyan átmeneti intézményeink
volnának, ahol a szociális alkalmazkodóképességében korlátozott beteg
fokozatosan újratanulhatja az illeszkedést, az önmaga ellátását, az önmagáért
való felelõsségvállalást. Itt is féloldalas a hazai pszichiátriai ellátás,
holott talán nincs is olyan pszichiáter, aki ne értene egyet a betegek
életminõségét javító félkórházi, ambuláns
intézmények, védett munkahelyek, otthonok létesítésének szükségességével (4,13).
Szemléleti változás: a tébolydáktól a közösségi pszichiátria
felé
A XIX. században a
társadalom álláspontját kifejezõ jelszó „tébolydába az elmebeteggel" volt,
ennek megfelelõen nagy állami elmegyógyintézetek épültek - többnyire a városok
peremén (Lipótmezõ, Angyalföld, Nagykál-ló,
Gyula). A hazai vezetõ pszichiáterek (Oláh, Fabinyi, Pándy) a börtönjelleg és a korlátozások megszüntetéséért,
kórházi körülmények megvalósításáért küzdöttek. Az intézeti zsúfoltságon a
családi ápolás terjedése enyhített. A két világháború között és után az
elmegyógyintézetek kórháziasítására, illetve a neuropszichiátriai
osztályok általános kórházakba illesztésére törekedtek. Ez a nyílt idegosztály
és a zárt elmeosztály a jelen század közepéig jellemzõ volt a hazai
pszichiátriai ellátásra (21). Az „ideggondozó intézetek" pszichotikus
betegeket kezeltek, a neurotikusok az idegosztályokon és a rendelõintézetek
idegszakrendelésein medicinális (= farmako-) terápiában részesültek. Oláh, Nyíró', Juhász
törekvései a nyolcvanas években kezdenek megvalósulni, egyre inkább terjed az „open door" szemlélet és
gyakorlat, bár a társadalmi attitûd ennek nem kedvez. A közelmúltra az
„embereket a falak helyett" szemlélet térhódítása jellemzõ.
A pszichiátriai beteg
szenvedése legalább három forrásból fakad: a) szenved a betegsége tüneteitõl
(szorongás, tévelyhangulat, a percepció és a
gondolkodás torzulása), b) szenved a felismert teljesítménycsökkenéstõl,
különösen akkor, ha nem kap olyan támogató segítséget, hogy legalábbis
funkcióinak egy része rendelkezésre álljon, és c) szenved
a környezete kedvezõtlen beállítódásától, ami a családjában, a munkahelyén
körülveszi, akkor is, ha már teljesen tünetmentes. Bármennyire lényegesek a
pszichózis létrejöttében a biológiai tényezõk, a pszichológiai és szociológiai
faktorok legalább annyira hozzájárulnak a prognózis alakulásához. A különbözõ
okból a pszichotikus világában megrekedt beteg számára ma az elmeszociális otthon a végállomás, mert hiányoznak az
ellátás (rehabilitáció) közbülsõ intézményei.
Egyre inkább
elfogadott klinikai szemlélet, hogy a legsúlyosabb pszichiátriai beteg sem az
ágyhoz, hanem egyénekhez kötõdik. A tartós és teherbíró terápiás kapcsolat
magasabb rendû, mint a hagyományos hierarchikus orvosi modell.
A mostanában gyakran
emlegetett „compliance" alapja a beteg
szükségleteihez igazodó terapeuta magatartás. Nemcsak a gyógyszert kell az
állapotnak megfelelõ módon adagolni, hanem a terapeuta támogató magatartását
is: van olyan idõszak, amikor minden felelõsség a terapeutáé, a beteg
ellenkezése ellenére is interveniálni kell, de ahogy a beteg állapota javul,
egyre inkább megosztja vele a gyógyulás felelõsségét, ahogyan a szülõ gondozza
kisgyermekét, majd segíti a leválását és az önállósága kifejlõdését. A
terapeutának, mint az elõrelátó szülõnek, a megfelelõ önkorlátozás is feladata,
hogy a késõbbiekben ne legyen rá olyan nagy szükség. Ez természetesen nemcsak a
pszichiátriai gyógyítás sajátossága, de itt különösen fontos a személyes
kapcsolat megfelelõ alakítása. Minden beteg számára és minden intézményben ez az
optimális, egy beteg - egy terapeuta viszony nem alakítható ki, de az azonos
szemléleti keretben mûködõ team nagyban hozzájárulhat a kórházi kezelés
idejének lerövidítéséhez, az újrafelvételek számának csökkenéséhez. Ha a beteg
saját betegségét és saját magát jobban megérti, egy-egy kritikus helyzetben
spontán kér segítséget, ezzel a pszichotikus dekompenzálódás
gyakran kivédhetõ.
Sok évtizeddel
ezelõtt indult meg a törekvés a pszichiátriai betegek közösségben való
megtartásáért - a zárt intézetben való izolálás helyett. Ez a törekvés a laikus
közvélemény ellenkezésével találkozik, amit egy-egy ritka agresszív cselekmény
publikálása újra és újra felerõsít. A pszichiátriai betegségek mind
létrejöttükben, mind kezelésükben és kimenetelükben interperszonális jellegûek.
A terápia eredményességének nem a kórház a legfontosabb eleme, hanem a
járóbeteg-szolgálat, mely a betege számára minden idõben elérhetõ. A
pszichiátriai ellátást a beteg otthonához kell közelíteni. Nemcsak a beteg, a
családja és a közvetlen környezete is terápiás intervenciót igényel. A
tapasztalat azt mutatja, hogy sok pszichiátriai beteg elvész a kórház, a
gondozóintézet és a család, illetve otthontalanság között.
A hazai medicina még
mindig kórházközpontú, a pszichiátria is. A medicinális
modell az akut, legsúlyosabb tünetek enyhüléséig indokolt; a lényeg a beteggel
való foglalkozás folyamatossága a tünetmentesség és a funkcióképesség
helyreállásáig. A közösségi pszichiátria nemcsak azt jelenti, hogy az akut és
csak kórházi körülmények között kezelhetõ beteget a tünetei enyhülésével a félkórházi, nappali, ambuláns, segítõ szolgálatok együttmûködõ
hálózata fogadja be, hanem azt is, hogy a komplex mentálhigiénés rendszerbe
bárhol felbukkanó beteg a szükségleteinek megfelelõ egységhez irányítható. Ebbe
a rendszerbe beletartozik a
betegek hozzátartozóival való foglalkozás, a betegek érdekképviseleti szervei
létrehozásának elõsegítése, segítõkész laikusok bevonása (képzése és szinten
tartása) a non-professzionális tevékenységbe (13). A háziorvosi szolgálat egyre
inkább részt vesz a mentális betegek ellátásában. Mozgó teamek, területen,
terepen mûködõ mentái-egészségügyi szakemberek tudnának leginkább konkrét
segítséget nyújtani. A gyógyszergyári marketingtevékenység összeegyeztethetõ -
ezt egyre több példa bizonyítja - a háziorvosok pszichiátriai konzultációs
szolgálatának fejlesztésével. Az önkormányzatok felelõsek a lakosság egészségi
állapotáért is. A mentális egészség megtartása és a mentális zavarok megelõzése
terén természetes szövetségesek. A pszichiátriának is ki kell lépnie a szakmai
elzárkózásból, és nyitnia kell a területi tevékenység felé.
Az utóbbi évtizedben
a pszichiátriai képzés és továbbképzés megerõsödött, nem utolsósorban a nagy
gyógyszergyárak támogatásának köszönhetõen. A szakma furcsa paradoxona,
hogy mire körvonalazódik a következõ feladatsor, a megvalósítás anyagi
lehetõségei egyre szûkülnek. Ez azonban nem jelentheti azt, hogy annyit se
tegyünk, ami lehetséges.
Az agymûködés
zavaraival foglalkozó ideggyógyászok és elmegyógyászok kezdenek ismét egymásra
találni, a neurológiai és a pszichiátriai paradigma az idegtudományok felé
konvergál. Egyidejûleg azonban azt is tudomásul kell vennie a klinikusoknak,
hogy az agymûködés és a környezet, beleértve a társas és társadalmi környezetet
is, elválaszthatatlanok egymástól. A biológiai, pszichológiai és szociológiai
szemlélet egyik összetevõje sem hagyható figyelmen kívül a modern
kor mentális zavarainak kezelésében és megelõzésében. A pszichiátriai
zavar multikauzálís, biológiai, pszichológiai és
szociológiai tényezõk egyaránt közrejátszanak a tünettan, a kimenetel
alakulásában. A terápia is akkor válhat eredményesebbé, ha nem a tünetekre
összpontosít csupán, hanem hozzájárul az adaptív magatartás, a megbomlott
egyensúly helyreállításához.
IRODALOM:
(Ozsváth
Károly dr., Pécs, Rét u. 2.7623)