Ozsváth Károly:

 

Paradigmaváltások az elmegyógyászatban

 

A múlt század kutatói az elmebetegséget agybetegségnek tartották. A századfordulótól a mentális zavarok neurológiai és pszichológiai kutatása különvált. A szervi idegrendszeri elváltozással járó organikus és a neuro-fiziológiai zavarral járó funkcionális kórképek korábbi merev elhatárolását az agykutatás és a terápia új eredményei oldani kezdik. A hetvenes évekig a pszichotikus betegeket zárt elmeosztályon, a neurotikusokat nyílt idegosztályon kezelték. Az ellátási rendszer a pszichiátria önállósulásával korszerûsödik. A pszichoterápiás ellátás - a magyar pszichoanalitikusok nemzetközi elismerése ellenére - csak a század utolsó harmadában vált lehetõvé. A biológiai és szociálpszichiátriai szemlélet szembenállása az agykutatás és pszichiátriai terápiák új eredményei révén szemléleti és gyakorlati integrálódás felé tart. A tébolydákból fokozatosan nyílt osztályok, terápiás közösségek fejlõdnek. A hospitális ellátás mellett jelentõs a járóbeteg-kezelés és -gondozás, de a rehabilitációt teljessé tevõ félkórházi, átmeneti intézményhálózat még hiányzik. A korszerû pszichiátria az elutasító beállítódás ellenében a közösség felé nyílik. A pszichiátriai beteg életminõsége nemcsak a betegsége tünetei, a megélt teljesítménycsökkenése, hanem és elsõsorban a társas és társadalmi környezete elhárító-elutasító beállítódása következtében kedvezõtlen. A betegség létrejöttében, a terápiában és a kimenetelben a biológiai, pszichológiai és szociológiai tényezõk egyaránt meghatározók, egyik sem hanyagolható el a másik kettõ károsodása nélkül.

 

„Az elmegyógyintézetek közelebb hozatala az éleihez exclusiv jellegük megszüntetése, az elmebajoknak gyökerükben való megtámadása, az alkohollal megvívandó harcz, de mindenek felett a krónikus elmebetegek tömegeinek relatív munka- és társadalomképes színvonalon való megtartása, méltó feladatai az új század közegészségügyének, melynek uralkodó jellegét kétségkívül egy szocziális mentési akczió fogja megadni."

(Oláh Gusztáv: Az elmebetegségek orvoslása. Budapest, Pfeifer, 1903.)

 

A most búcsúzó legidõsebb pszichiátergeneráció - melynek tagjai ugyanezen célok megvalósulásáért munkálkodtak - a huszadik század végén sem fejezheti be pályafutását azzal a megnyugvással, hogy a nagy elõdök kijelölte feladatok teljesültek. A század második felében - az elmegyógyászat nagy ívû fejlõdése ellenére - a mentális és szomatikus egészség az Elbától keletre lévõ országokban drámai módon romlott (14). Ha nem is a klasszikus elmekórformák aránya változott, de tömegesen jelentek meg olyan pszichikai zavarok, melyek a lakosság negyedét-harmadát meggátolják a meghirdetett testi és

lelki jólét elérésében. A társadalomtudósok a hatvanas évek végétõl figyeltek fel arra, hogy a megszokottól eltérõ, a modern társadalmakra mindenütt jellemzõ deviáns magatartásminták Magyarországon és a hasonló politikai berendezésû országokban extrém módon növekedni kezdtek (5). A kedvezõtlen mentális egészség mutatói jelenleg is az emelkedõ trendet követik. Az MTA Orvosi Tudományok Osztálya Pszichiátriai Bizottsága 1992 tavaszán készített helyzetelemzésében megállapította, hogy „az elmúlt évtizedekben bekövetkezett elõrehaladás ellenére a pszichiátriai ellátás korszerûtlen: az ellátási igények tisztázatlanok (hiányoznak az átfogó epidemiológiai felmérések és elemzések); a szakmai kompetencia kidolgozatlan; a képzés és továbbképzés nem felel meg a tudományos és lakossági igények követelményeinek; a pszichiátriai kutatómunka egyenetlen, összehangolatlan; a pszichiátria és a mentálhigiéné, a professzionális és non-professzionális humán szolgálatok egymáshoz való viszonya tisztázatlan és esetleges" (1,2). 1996-ban két szakmán kívüli értékelés készült a hazai elmeegészségügy helyzetérõl. Eric Rosenthal és munkatársai a Mentái Disability Rights International (MDRI) civil szervezet különbözõ hazai pszichiátriai osztályokon és elmeszociális otthonokan tett látogatásukról jelentést tettek közzé (8), melyben többek között megállapítják, hogy „a közösségi szolgáltatások és támogatások hiánya szükségtelen institualizációhoz és elégtelen közösségi ellátáshoz vezet". Az állampolgári jogok országgyûlési biztosa és munkatársai ugyancsak vizsgálták a pszichiátriai intézetek állapotát és a pszichiátriai betegek, illetve az öngyilkosságot megkísérlõk jogainak érvényesülési lehetõségeit (11,12). Mindkét jelentés felhívja a figyelmet a elmeszociális otthonok lakóinak mostoha ellátási és rendezetlen jogi (gyámügyi) szabályozására. Noha az ajánlások a pszichiáterek törekvéseiben korábban is megfogalmazódtak (2,4,10), a tényfeltárás következtetései mind a szakma, mind a jogalkotók és döntéshozók számára megfontolandók (egészségügyi törvény).

 

A neurológiai és a pszichiátriai paradigma

Az elmúlt harminc évben jelentõsen növekedett az érdeklõdés a pszichiátriai betegségek alapját képezõ agyi mûködészavarok iránt, bár háromszáz évvel ezelõtt Thomas Willis, a neurológia kifejezés megalkotója az elmezavart agybetegségnek tartotta. A XIX. század második felében Griesinger, Maudsley számára az agybetegség és a mentális betegség szinonima volt. Miközben az agy mûködésérõl gyûltek a neuropatológiai és neurofiziológiai ismeretek, az abnormális mentális állapotok kutatása fokozatosan elvált a szervi idegrendszeri folyamatoktól (24). Bleuler 1911-ben pszichológiai oldalról közelítette az általa schizophreniának nevezett elmebetegségeket. A századforduló után Freud, Adler, Jung az élményeket, a szubjektív átélést tette oki magyarázatnak, ami sokáig eredményesebbnek látszott, mint a fiziológiai megközelítés. A neurológiai (a pszichiátriai betegségek az idegrendszer zavarai) és a pszichológiai (a pszichiátriai zavarok gyökeresen különböznek az agybetegségektõl) paradigmák párhuzamosan léteztek. A hazai ideg-elme klinikák élén nemzetközileg ismert neurológusok (elsõsorban neuro-patológusok) álltak, a custodialis, zárt elmeosztályokra csak pszichotikusok kerültek, a növekvõ számú neurotikus (nem pszichotikus pszichiátriai betegek) korszerû, elsõsorban pszichoterápiás ellátása megoldatlan volt. A hetvenes évek elejétõl megindult az ideg-elmegyógyászat szétválása (10). A magyar pszichiátria fejlõdésében sajátos ellentmondás volt, különösen az ötvenes-hatvanas években: a magyar pszichoanalitikusok (Ferenczi, Bálint, Alexander, Róheim, Hermann) nemzetközi elismertsége ellenére a hazai pszichoterápia sokáig tiltott maradt, és csak az utolsó másfél évtizedben indulhatott meg a képzés és továbbképzés intézményes, hivatalos keretek között. A pszichológiával és elsõsorban a mélylélektannal szemben megnyilvánult politikai, ideológiai ellenszenv nagyban hozzájárult ahhoz, hogy a hazai pszichológiai kultúra nem fejlõdött, nemcsak a kevésbé iskolázottak, de az értelmiség sem jutott olyan korszerû ismeretek és szemléletmódok birtokába, amivel a gyorsan változó körülményeknek inkább megfelelõ alkalmazkodási stratégiákat és taktikákat dolgozhatott volna ki a maga számára. A pszichoterápiás szemlélet és beállítódás ma sem jellemzõ a mindennapi orvos-beteg kapcsolatra.

A neurológia és a pszichiátria dichotómiáját az agykutatás újabb és újabb eredményei feltehetõen csökkenteni fogják. Az organikus (szerkezeti elváltozás) és a funkcionális (neurofiziológiai zavar) pszichiátriai betegségek közti merev elhatárolás csak arra utal, hogy az elõbbiben kimutatható anatómiai elváltozások vannak, míg az utóbbiak csak mínor neurológiai abnormitásokkal járnak (pl. a schizophreniakutatás új eredményei). Az organikus mentális zavarok mind a neurológus, mind a pszichiáter illetékességébe tartoznak, a neurológusok egyre inkább érdekeltek a neurológiai kórképekhez társuló mentális zavarok korszerû kezelésében. A pszichiáterek sem hagyhatják figyelmen kívül, hogy a pszichodi-namikai folyamatok éppúgy elválaszthatatlanok a központi idegrendszer mûködésétõl, mint a normál pszichológiai jelenségek. A neuropszichiátria magasabb szinten való integrálódása mind a neurológia, mind a pszichátria számára elõnyös. Az idegtudományok fejlõdése a magasabb rendû idegmûködések kóros elváltozásainak elemzésében korszakalkotó eredményeket hozott. Az idegsejtek szinapszisán elkülöníthetõ ingerlõ és gátló receptorrendszerek eloszlása, aktivitása és diszfunkciója, a posztszinaptikus jelátvitel a pszichiátriai tünetek kialakulásának új magyarázatait kínálja (26). Olyan új laboratóriumi módszerek vonultak be a diagnosztikai eszköztárba, amelyek segítségével eddig ismeretlen kóroktanú pszichiátriai betegségek neurofiziológiai alapjának felismerése válhat lehetõvé (23). A pszichofarmakológia nagymérvû fejlõdése számos, a korábbiaknál ismertebb hatásmechanizmusú gyógyszermolekulákat eredményezett.

 

Nozológiai entitás vagy tünetegyüttes?

A pszichiátriai nozológiai entitások létrehozása a tudományos pszichiátria kezdete óta napirenden van. A hagyományos elmekórformák, melyeket a múlt század végén Emil Kraepelin foglalt rendszerbe, a tudomány fejlõdése révén újabb és újabb osztályozásra kerülnek, miközben a nozológiai entitások igénye (azonos kórok, azonos patológia, azonos kimenetel és azonos terápia) egyre kevésbé teljesül. E. Bleuler „kóroktani" osztályozása az organikus (például delirium, dementia) és pszi-chogén (pl. neurózisok, primitív reakciók) két nagy csoportja mellett a kraepelini nagy elmekórformákat (schi-zophreniák és a mániás-depresszív pszichózis) az endogén (ismeretlen kórokú) csoportba osztotta. A legújabb diagnosztikai redszerek is leíró jellegûek, szakmai konszenzuson alapulnak: meghatározott tünetek közül bizonyos számú elõfordulása esetén a klasszifikáció elvégezhetõ. A BNO-10 V. Mentális és viselkedészavarok címû fejezete (3) pszichózist (hallucinációk, téveseszmék, magatartási abnormalitások) és zavart (az angol disorder szó szerinti fordítása, lényegében tünetcsoport) különít el, utóbbi klinkailag felismerhetõ tünetek és magatartásmódok, amelyek a legtöbb esetben gyötrõdéssel, szenvedéssel (distress) társulnak és a személyes mûködõképességet akadályozzák. Az új pszichiátriai és diagnosztikai rendszerben nincsenek „betegségegységek", csak tünetegyüttesek (= zavarok). A BNO-10 V. (F) fejezete a hivatalos. Az amerikai pszichiátriai társaság által elfogadott diagnosztikai rendszer (Diagnostic and Statistical Manual of Mentái Disorders) legújabb változata (DSM IV) sok szempontból már azonos a WHO által elfogadott és ajánlott osztályozással.

 

Regisztrált morbiditás és pszichiátriai epidemiológia

Az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet Informatikai és Szervezési Osztályának 1996. évi adatai szerint (9) a pszichiátriai gondozó intézetekben 138 569 beteget tartanak nyilván. Ez 10 000 lakosra számítva 136 beteget jelent (1975-ben 100). 1996-ban 22 300 új beteget vettek gondozásba. A megyék 10 000 lakosra vonatkoztatott betegszáma 4 és 61 között váltakozik. Ezek a mutatók nagyfokú területi aránytalanságokat fejeznek ki. A leggyakoribb az affektív tünetegyüttes: 28%. A schizo-phreniás formakör 20%, a paranoid képek 7%, neurózis és viselkedészavar 18%, alkoholizmus 5% az év folyamán gondozásba vett betegek között. Ha a pszichózisokat (érzékcsalódás, téveszme) különválasztjuk a nem pszichotikus mentális zavaroktól, az arány 45-65%. A tünetcsoportok arányai arra utalnak, hogy az elmebetegek mellett egyre több kedélybeteg és neurotikus jelenik meg a pszichiátriai (helytelenül ideg-) gondozókban. (Ezekben az adatokban az egyes kórházi szakambulanciák, illetve a rendelõintézeti idegszakrendelések és a gyarapodó magángyakorlat betegei még nem szerepelnek.)

A mûködõ pszichiátriai ágyak száma 1994 végén 12 087, 10 000 lakosra 10,9,1997. január 1-tõl 9792,10 000 lakosra 9,56. (Ez az ágylétszám akkor sem lenne elegendõ, ha jól fejlett járóbeteg-ellátási rendszer és a rehabilitációt szolgáló félkórházi, átmeneti intézményhálóhat mûködne.) 1994. december l-jén kereken 7700,1996. december l-jén 9100 beteget ápoltak. (A két keresztmetszeti statisztika közötti különbség nem egyértelmû bizonyíték a kórházi ellátást igénylõ morbiditás növekedésére, mivel az új finanszírozási rendszer rákényszeríti a pszichiátereket is az osztályok feltöltésére. A még érvényben lévõ keresztmetszeti statisztika nem megbízható adatforrás a szakmapolitikai következtetések levonására.) Az 1996. december l-jén a kórházi pszichiátriai osztályokon ápolt betegek között a schizo-phrenia, az alkoholos eredetû, illetve egyéb szervi agykárosodásokkal összefüggõ mentális zavarok aránya 20-20%. Míg ezek a tünetcsoportok minimálisan ingadoznak, az utolsó egy évben a hangulatzavarok aránya 9%-ról 15%-ra emelkedett, a neurotikus kórképeké 15%-ról 10%-ra csökkent. Nem valószínû, hogy a morbiditási arányok ilyen rövid idõ alatt ilyen mértékben változtak volna; sokkal inkább a depresszió felfogás módosulásával hozhatók összefüggésbe.

A pszichiátriai epidemiológiai felmérések és becslések arra utalnak, hogy a mentális morbiditás lényegesen magasabb arányú a regisztrált statisztikai adatoknál. Ezek szerint a lakosság negyede-harmada mentálisan veszélyeztetett (7, 15, 16, 20). Közülük sokan feltehetõen kapcsolatba kerülnek az egészségügyi szolgálattal (29), de nemcsak a pszichiátriai ellátásban, hanem a belgyógyászati, reumatológiai, nõgyógyászati betegek között jelennek meg. 15 családorvos gyakorlatában a betegek 43%-ánál fordult elõ valamilyen szorongásos vagy kedélybetegség, 15% klinikai kezelést igényelt (25). A GYÓGYINFOK 1996. elsõ félévi jelentése szerint 70 000 pszichiátriai kórismébõl 50 000 származott pszichiátriai osztályokról. Neurológiai és belgyógyászati osztályokon adott BNO F kódok 30-50%-a depresszió.

 

A biológiai és a szociálpszichiátriai paradigma

MacCullen skót orvos (1776) a neuritis és neuroma betegségekkel szemben a neurózist olyan idegrendszeri folyamatnak tartotta, melynek tisztázatlan a kórbonctani alapja. A hisztériafogalom az ókortól ismert, a klinikai tüneteket Briquet francia orvos (1856) írta le. A századfordulón Charcot és Janet Párizsban, Freud Bécsben klinikai tapasztalatok alapján kezdetben idegrendszeri csökkentértékûséget tételeztek fel a hisztériás jelenségek alapjaként (disszociáció és konverzió). Freud a klasszikus neurasthenia, psychasthenia és hisztéria fogalmakat újraértelmezte. A neurózist a szülõk és a gyermekek interperszonális kapcsolatának feldolgozatlanságából vezette le. A tünetek pszichológiai genezisével új szemléleti és terápiás távlatokat nyitott. A freudi megközelítés a mélylélektani iskolák terjedésével - részben az akadémiai pszichiátria ellenkezésétõl kísérve - megtermékenyítette a neurózis tant, önmagát is újra és újra reformálva, illetve új pszichológiai és terápiás iskolák provoká-lásával. A neurózis különbözõ formái nem elsõsorban az aktuális élethelyzettel, hanem az egyéni múlt elfojtott konfliktusaival, illetve más iskolák szerint hibásan megtanult magatartásmintáival függnek össze, és ezeknek a feldolgoztatása nélkül a neurotikus beteg gyötrõdéseitõl nem tud megszabadulni. A neurózisfogalom számtalan definiálási kísérlete két irányt követ: az egyik az „inflációs" vonulat, mely szerint a neurózis önálló tüneti egységeket tartalmaz (pl. pánik, fóbia, kényszer, szomatizá-ció). A „deflációs" felfogás szerint a neurózis nozológiai entitás (közös a neurotranszmitterek diszregulációja, a személyiségfejlõdés diszharmóniája, az éretlen énvédõ-és megküzdõ pszichikai mechanizmusok, a gyógyszeres és pszichoterápia hatékonysága). A legújabb osztályozási rendszerekben a hagyományos neurózis formakör szorongásos, szomatoform és disszociatív tünetegyüttesekre vált szét, az utóbbiak a hisztériás jelenségeket is magukban foglalják. Mind a neurózis, mind a hisztéria kifejezés kimaradt az osztályozási rendszerekbõl.

Ha az egyénnek nem volt módja rugalmas énvédõ és megküzdõ pszichológiai mechanizmusok megtanulására és kidolgozására, a bonyolult vagy számára bonyolult helyzetben többnyire célszerûtlen utat választ: kétségbeesik, menekül, belebetegszik, reményvesztettségében italozni kezd, vagy öngyilkos-

ságig szûkülhetnek be a cselekvési lehetõségei. A klinikai tapasztalat szerint az ilyen lélektani válsághelyzetek egyre gyakoribbak, s mivel a szorongás, kétségbeesés vegetatív idegrendszeri tünetekkeljár együtt, a segítséget a testi panaszoknak megfelelõ orvosi rendelõkben keresik, anélkül, hogy panaszaik valódi jellegével, következmény voltával tisztában lennének. Ha a negatív szomatikus leletek mögött az orvos nem gondol az emocionális eredet lehetõségére, a beteg feszültségei fokozódnak és addig jár orvostól orvosig, amíg valamilyen banális diagnózist nem kap, vagy az egyre csökkenõ teljesítõképessége miatt invalidus állapotba nem kerül. Közöttük vannak a „crux medicorum" páciensek (18), akik a sikertelen terápiák miatt szembekerülnek az egészségüggyel, és akiket az egészségügyi személyzet részérõl is negatív indulatok öveznek. Ez az ördögi kör nagy valószínûséggel létrejön, ha a kezdetben a pszichológiai oldal felderítetlen marad, évek múlva a rögzült funkcionális panaszok oldása alig remélhetõ, a betegszerep veszi át a meggyengült énvédelem funkcióit (19).

Az idegrendszerrel rendelkezõ élõlények a váratlan eseményekre a vegetatív idegrendszer készenléti állapotával reagálnak, mely lehetõvé teszi a támadást vagy a menekülést. Ez az alarmkészség az emberre is jellemzõ: a váratlan, fenyegetõ vagy annak vélt esemény mindenkinél - leegyszerûsítve - szimpaticotoniás készenlétet vált ki (teljesítményfokozó lámpaláz, vizsgadrukk). Ennek az izgalmi állapotnak a szubjektív élménye a szorongás, kognitív tartalma a félelem.

A kiváltott viselkedésminta, az érzelmi reakció intenzitása és tartama elsõsorban attól függ, hogy az eseményt az egyén hogyan interpretálja: ha számára veszélyesnek minõsül, kitér elõle, ha saját erõit mobilizálni tudja, megbirkózik a helyzettel. Jól ismert mindennapi tapasztalat, hogy ugyanarra a veszélyhelyzetre, váratlan eseményre, konfliktusra az egyes egyének rendkívül eltérõen reagálnak. Ez azt is jelenti, hogy egy adott eseményre az érzelmi, viselkedésbeli reakció nemcsak és nem is elsõsorban az eseménytõl, hanem az azt észlelõ, minõsítõ egyéntõl függ. Az egyén tudja,hogy õt bizonyos események jobban megviselik, mint másokat, de természetének, veleszületett tulajdonságának tartja, kiszolgáltatottnak érzi magát. A lélektanilag kevésbé tájékozott egyén nem tud különbséget tenni a testi és a lelki gyötrõdései között. Az ijedtséggel, meglepõdéssel járó készenléti állapot testi szenzációi is nagyobb jelentõséget kapnak, a szorongás jelei betegség képzetét keltik, a szorongás fokozódik és a teljesítményt fokozó élettani hatása helyett egyre inkább a kétségbeesés, a döntési bizonytalanság, a pszichológia szakkifejezésével a debilizáló szorongás felé tolódik el.

Az egyén számára a váratlanul rátörõ szorongásos állapot, annak túlértékelése, katasztrófaként való felfogása - gyakran halálfélelemmel, a megõrüléstõl való félelemmel jár - az újabb „rosszulléttõl" való félelme révén a rohamok ismétlõdésével veszélyeztet (pánik-szindróma); a beteg egyre kevésbé mer hosszabb útra vállalkozni, majd a lakásból sem megy ki (agorafobia), egyre kétségbeesettebb, önmagát kezdi leértékelni. A környezet nem érti meg a többnyire banális okokra bekövetkezõ szorongásokat, akaratgyengeségnek, jellemhibának minõsíti. A beteg egyre inkább önmagát is leértékeli, jövõjét reménytelennek látja, elkeseredik, öngyilkossági fantáziái jelennek meg (depresszió), vagy mesterséges örömforrást keres (addikció). Ezek az állapotok az egyén számára kívülálló által nehezen átérezhetõ gyötrõdéssel járnak.

Az utóbbi évtizedekben az idegrendszeri metaboliz-musok biokémiai és pszichofarmakológiai kutatásai a gyógyszeres terápia hatékonyságát jelentõsen növelték. Ezek a korszerû gyógyszerek mélyen beavatkoznak az idegrendszeri metabolizmusokba. A dopamin-, a szero-toninanyagcsere-zavar jelenléte a mentális tünetegyüttesekben bizonyított (6), bár a komplex folyamat feltárása még hátra van. A magas komorbiditás és a közös neuro-transmitter diszreguláció és a többségben hatékony pszi-chofarmakonok a tradicionális betegség entitásokat felbontják, az egyes tünetcsoportok között a határok elmosódnak, olyan jelentõs a tünetek átfedése (magas komorbiditás). Az „unitárius" felfogás szerint a szorongásos és a (nem pszichotikus) depressziós tünetcsoportok nem választhatók szét önálló kórképekké, szemben a „pluralisztikus" nézettel, mely a szorongásos és depressziós zavarok között átmeneti formát is megkülönböztet.

A pszichiátriai tünetcsoportok kezelésében a pszichoterápia és a farmakoterápia hívei ma már egyre inkább egyetértenek abban, hogy mindkét módszer hatékony, a kettõ kombinálása eredményesebb, legalábbis az eddigi tapasztalatok alapján (6, 26). A komplex terápiákra való törekvés - a tünetcsoportok korai felismerésével, a célszerû terápia megválasztásával - bizonyos fokig preventív jellegû az olyan önsorsrontó életutak kialakulásában, mint a szenvedélybetegségek és az öngyilkosság. Ez a két jelenség riasztóan gyakori, ennek ellenére az egészségügy és a társadalompolitika beavatkozása elenyészõ (4,8,11,12).

A hazai devianciakutatás egyik jelentõs eredménye annak igazolása, hogy a különbözõ felnõttkori beilleszkedési, alkalmazkodási zavarok gyermekkori eredetûek: elégtelen a családi és az iskolai szocializáció. Ennek következtében az élettel velejáró konfliktusok, érzelmi feszültségek feldolgozására vagy elviselésére felkészületlen egyének kiszolgáltatottak és esékenyek a nem illeszkedõ, normaszegõ magatartásminták számára. Ezért a beavatkozásnak is itt kellene kezdõdnie, a már kialakult beilleszkedési nehézségek befolyásolása lényegesen nehezebb, költségesebb és szegényes eredményû.

A depressziós hangulatzavarok növekedése a modern társadalmakban szinte általános. Az életkörülmények egyre több embert hozhatnak olyan helyzetbe, amikor az alkalmazkodóképessége kimerül, és reménytelennek, kilátástalannak ítéli meg helyzetét.

Az is egyre inkább nyilvánvaló, hogy a reménytelenség, a feldolgozatlan feszültségek, a torlódó frusztrációs düh a lakosság jelentõs részében az emocionális feszültéggel együtt járó testi kellemetlenségek betegségként való felfogásával jár. A depresszió bizonyos értelemben divattá vált, a tömegkommunikáció felerõsíti a negatív életszemléletet, az újabb és kiváló antidepresszívumok gyártóinak ügyes marketingpolitikája és az egészségbiztosítás premizálási rendszere a depressziófogalom eszkalációjához ugyancsak hozzájárul.

Az új osztályozási rendszerek a depressziós és mániás epizódok kórismézéséhez meghatározott intenzitású és számú tünet meglétét írják elõ. A depresszió korábbi „kór-oktani" jelzõi (endogén - exogén - pszichogén - reaktív -neurotikus) elmaradtak, a klasszikus mániás-depressziós pszichózis bipoláris hangulatzavarként megmaradt szemben az unipoláris depressziós tünetcsoporttal. Ez utóbbi aránya növekszik, enyhébb mértékben a súlyosabb (major depresszió) és nagyobb mértékben az enyhébb, tartós dysthymia.

A reprezentatív kérdõíves lakossági felmérések adatai szerint a lakosság hét százaléka mérsékelt és súlyos, több mint 17%-a enyhe depresszióra utaló panaszokkal jellemzi önmagát.

A lakosság jellemzõ attitûdje a hosztilitás: a többi emberrel kapcsolatos negatív attidûdök, rosszindulatú, ellenséglátó, dühös elégedetlenség (17).

A legsúlyosabb mentális zavarok a schizophreniás psychosisok. Ezek a multikauzális folyamatok áthatóan megváltoztathatják az egyén életminõségét. Az évszázad folyamán, a század harmincas éveiben bevezetett görcs-és kómakezelések, a század második felétõl a farmako-terápia a korábban kedvezõtlen prognózist enyhítette. A társadalomtudósok hívták fel a figyelmet a tartós intézeti kezelés súlyos következményeire. A tágabb és közvetlen szociális környezet stigmatizáló, címkézõ attitûdjei a betegek közösségbe való visszatérésének jelentõs akadályát képezik (22). Az antipszichotikumok felváltották a nagy testi kúrákat, feleslegessé tették a fizikai korlátozásokat és a zárt ajtókat, növelték a betegek fogékonyságát a szo-cio- és pszichoterápiák iránt (28).

A korszerû gyógyszeres kezelés mellett az intézmények totális jellegének fokozatos oldása, a nyitott pszichiátriai osztályok, az általános kórházi osztályok közelében mûködõ pszichiátriai egységek a beteg reszocializálásában sokat tehetnek, de még többet tehetnének, ha olyan átmeneti intézményeink volnának, ahol a szociális alkalmazkodóképességében korlátozott beteg fokozatosan újratanulhatja az illeszkedést, az önmaga ellátását, az önmagáért való felelõsségvállalást. Itt is féloldalas a hazai pszichiátriai ellátás, holott talán nincs is olyan pszichiáter, aki ne értene egyet a betegek életminõségét javító félkórházi, ambuláns intézmények, védett munkahelyek, otthonok létesítésének szükségességével (4,13).

 

Szemléleti változás: a tébolydáktól a közösségi pszichiátria felé

A XIX. században a társadalom álláspontját kifejezõ jelszó „tébolydába az elmebeteggel" volt, ennek megfelelõen nagy állami elmegyógyintézetek épültek - többnyire a városok peremén (Lipótmezõ, Angyalföld, Nagykál-ló, Gyula). A hazai vezetõ pszichiáterek (Oláh, Fabinyi, Pándy) a börtönjelleg és a korlátozások megszüntetéséért, kórházi körülmények megvalósításáért küzdöttek. Az intézeti zsúfoltságon a családi ápolás terjedése enyhített. A két világháború között és után az elmegyógyintézetek kórháziasítására, illetve a neuropszichiátriai osztályok általános kórházakba illesztésére törekedtek. Ez a nyílt idegosztály és a zárt elmeosztály a jelen század közepéig jellemzõ volt a hazai pszichiátriai ellátásra (21). Az „ideggondozó intézetek" pszichotikus betegeket kezeltek, a neurotikusok az idegosztályokon és a rendelõintézetek idegszakrendelésein medicinális (= farmako-) terápiában részesültek. Oláh, Nyíró', Juhász törekvései a nyolcvanas években kezdenek megvalósulni, egyre inkább terjed az „open door" szemlélet és gyakorlat, bár a társadalmi attitûd ennek nem kedvez. A közelmúltra az „embereket a falak helyett" szemlélet térhódítása jellemzõ.

A pszichiátriai beteg szenvedése legalább három forrásból fakad: a) szenved a betegsége tüneteitõl (szorongás, tévelyhangulat, a percepció és a gondolkodás torzulása), b) szenved a felismert teljesítménycsökkenéstõl, különösen akkor, ha nem kap olyan támogató segítséget, hogy legalábbis funkcióinak egy része rendelkezésre álljon, és c) szenved a környezete kedvezõtlen beállítódásától, ami a családjában, a munkahelyén körülveszi, akkor is, ha már teljesen tünetmentes. Bármennyire lényegesek a pszichózis létrejöttében a biológiai tényezõk, a pszichológiai és szociológiai faktorok legalább annyira hozzájárulnak a prognózis alakulásához. A különbözõ okból a pszichotikus világában megrekedt beteg számára ma az elmeszociális otthon a végállomás, mert hiányoznak az ellátás (rehabilitáció) közbülsõ intézményei.

Egyre inkább elfogadott klinikai szemlélet, hogy a legsúlyosabb pszichiátriai beteg sem az ágyhoz, hanem egyénekhez kötõdik. A tartós és teherbíró terápiás kapcsolat magasabb rendû, mint a hagyományos hierarchikus orvosi modell.

A mostanában gyakran emlegetett „compliance" alapja a beteg szükségleteihez igazodó terapeuta magatartás. Nemcsak a gyógyszert kell az állapotnak megfelelõ módon adagolni, hanem a terapeuta támogató magatartását is: van olyan idõszak, amikor minden felelõsség a terapeutáé, a beteg ellenkezése ellenére is interveniálni kell, de ahogy a beteg állapota javul, egyre inkább megosztja vele a gyógyulás felelõsségét, ahogyan a szülõ gondozza kisgyermekét, majd segíti a leválását és az önállósága kifejlõdését. A terapeutának, mint az elõrelátó szülõnek, a megfelelõ önkorlátozás is feladata, hogy a késõbbiekben ne legyen rá olyan nagy szükség. Ez természetesen nemcsak a pszichiátriai gyógyítás sajátossága, de itt különösen fontos a személyes kapcsolat megfelelõ alakítása. Minden beteg számára és minden intézményben ez az optimális, egy beteg - egy terapeuta viszony nem alakítható ki, de az azonos szemléleti keretben mûködõ team nagyban hozzájárulhat a kórházi kezelés idejének lerövidítéséhez, az újrafelvételek számának csökkenéséhez. Ha a beteg saját betegségét és saját magát jobban megérti, egy-egy kritikus helyzetben spontán kér segítséget, ezzel a pszichotikus dekompenzálódás gyakran kivédhetõ.

Sok évtizeddel ezelõtt indult meg a törekvés a pszichiátriai betegek közösségben való megtartásáért - a zárt intézetben való izolálás helyett. Ez a törekvés a laikus közvélemény ellenkezésével találkozik, amit egy-egy ritka agresszív cselekmény publikálása újra és újra felerõsít. A pszichiátriai betegségek mind létrejöttükben, mind kezelésükben és kimenetelükben interperszonális jellegûek. A terápia eredményességének nem a kórház a legfontosabb eleme, hanem a járóbeteg-szolgálat, mely a betege számára minden idõben elérhetõ. A pszichiátriai ellátást a beteg otthonához kell közelíteni. Nemcsak a beteg, a családja és a közvetlen környezete is terápiás intervenciót igényel. A tapasztalat azt mutatja, hogy sok pszichiátriai beteg elvész a kórház, a gondozóintézet és a család, illetve otthontalanság között.

A hazai medicina még mindig kórházközpontú, a pszichiátria is. A medicinális modell az akut, legsúlyosabb tünetek enyhüléséig indokolt; a lényeg a beteggel való foglalkozás folyamatossága a tünetmentesség és a funkcióképesség helyreállásáig. A közösségi pszichiátria nemcsak azt jelenti, hogy az akut és csak kórházi körülmények között kezelhetõ beteget a tünetei enyhülésével a félkórházi, nappali, ambuláns, segítõ szolgálatok együttmûködõ hálózata fogadja be, hanem azt is, hogy a komplex mentálhigiénés rendszerbe bárhol felbukkanó beteg a szükségleteinek megfelelõ egységhez irányítható. Ebbe

a rendszerbe beletartozik a betegek hozzátartozóival való foglalkozás, a betegek érdekképviseleti szervei létrehozásának elõsegítése, segítõkész laikusok bevonása (képzése és szinten tartása) a non-professzionális tevékenységbe (13). A háziorvosi szolgálat egyre inkább részt vesz a mentális betegek ellátásában. Mozgó teamek, területen, terepen mûködõ mentái-egészségügyi szakemberek tudnának leginkább konkrét segítséget nyújtani. A gyógyszergyári marketingtevékenység összeegyeztethetõ - ezt egyre több példa bizonyítja - a háziorvosok pszichiátriai konzultációs szolgálatának fejlesztésével. Az önkormányzatok felelõsek a lakosság egészségi állapotáért is. A mentális egészség megtartása és a mentális zavarok megelõzése terén természetes szövetségesek. A pszichiátriának is ki kell lépnie a szakmai elzárkózásból, és nyitnia kell a területi tevékenység felé.

Az utóbbi évtizedben a pszichiátriai képzés és továbbképzés megerõsödött, nem utolsósorban a nagy gyógyszergyárak támogatásának köszönhetõen. A szakma furcsa paradoxona, hogy mire körvonalazódik a következõ feladatsor, a megvalósítás anyagi lehetõségei egyre szûkülnek. Ez azonban nem jelentheti azt, hogy annyit se tegyünk, ami lehetséges.

Az agymûködés zavaraival foglalkozó ideggyógyászok és elmegyógyászok kezdenek ismét egymásra találni, a neurológiai és a pszichiátriai paradigma az idegtudományok felé konvergál. Egyidejûleg azonban azt is tudomásul kell vennie a klinikusoknak, hogy az agymûködés és a környezet, beleértve a társas és társadalmi környezetet is, elválaszthatatlanok egymástól. A biológiai, pszichológiai és szociológiai szemlélet egyik összetevõje sem hagyható figyelmen kívül a modern kor mentális zavarainak kezelésében és megelõzésében. A pszichiátriai zavar multikauzálís, biológiai, pszichológiai és szociológiai tényezõk egyaránt közrejátszanak a tünettan, a kimenetel alakulásában. A terápia is akkor válhat eredményesebbé, ha nem a tünetekre összpontosít csupán, hanem hozzájárul az adaptív magatartás, a megbomlott egyensúly helyreállításához.

 

IRODALOM: 1. A hazai elmegyógyászat idõszerû kérdései. Az MTA Orvosi Tudományok Osztálya Pszichiátriai Bizottságának helyzetelemzése 1992 tavaszán. Psychiat. Hung., 1992, 7, 467-479. - 2. A lelki egészség megõrzése. Nyilatkozat. Az MTA Orvosi Tudományok Osztálya Pszichiátriai Bizottsága. Orv. Hetil., 1992,133, 989-990. - 3. A mentális és viselkedészavarok osztályozása BNO-10 WHO-MPT, 1994. - 4. A pszichiátriai zavarok gyógykezelése. A Pszichiátriai Szakmai Kollégium állásfoglalása. Psychiat. Hung., 1997,12,123-192. - 5.Andorka R.: Deviáns viselkedések Magyarországon - általános értelmezési keret az elidegenedés és anomia fogalmak segítségével. In Devianciák Magyarországon. Szerk.: Münnich I., Moksony R: Közélet Kiadó, Budapest, 1994, 31-75. old. - 6. Bánki M. Cs.: A depressziók ambuláns farmakoterápiája. Psychiat. Hung., 1996, 11, 45-54. - 7. Buda ]., Ozsváth K, Tényi}.: „Neurotikusok" gyakorisága az egészségügyi alapellátást igénybevevõ pécsi üzemi dolgozók között. Népegészségügy, 1974,55, 336-340. - 8. Emberi jogok és elmeegészségügy: Magyarország. Szerk.: Rosenthal, E., Okin, R., Brauer, E. W. és mtsai: Mentái Dysability Rights International Washington College of Law, American University, Washington D. C, 1996. - 9. Jelentés a pszichiátriai, neurológiai és stroke ellátás országos helyzetérõl. Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet, Informatikai és Szervezési Osztálya, 1997. - 10. Füredi /.: A magyar pszichiátria 25 éve. Psychiat. Hung., 1994,9, 99-115. - 11. GönczölK.: A betegek emberi és állampolgári jogainak érvényesülése a pszichiátriai fekvõbeteg-intézetekben és pszichiátriai otthonokban. Psychiat. Hung., 1997,12, 45-50. - 12. Gönczöl K: Az öngyilkosságot megkísérlõ személyek emberi és állampolgári jogai érvényesülésének vizsgálatáról. Az OBH 5006/1997. sz. jelentése, 1997.-13. Harangozó ].: Röpirat a magyar pszichiátriáról. Psychiat. Hung., 1997,12, 75-87. - 14. Józan R: A halandóság romlásának okai Magyarországon. In: Devianciák Magyarországon. Szerk.: Münnich I., Moksony F: Közélet kiadó, Budapest, 1994, 150-162.old.- 15. Juhász R, Kopp M., VeérA.: Korszerû módszer a neurózis szûrõvizsgálatához. Ideggyógy. Szle., 1978, 31, 292-299. - 16. Kopp M., SkrabskiÁ.: A neurózis szempontjai különösen veszélyeztetett társadalmi csoportokban. In Tanulmányok a társadalmi beilleszkedési zavarokról. Szerk.: Münnich I. Kossuth Kiadó, Budapest, 1988, 143-168. old. - 17. Kopp M., Skrabski Á.: Magyar lelki állapot. Végeken Kiadó. Budapest, 1992. - 18. Ozsváth K.: Cuius crux: medicorum vei aegroti? Orv. Hetil., 1982,123, 2999-3004. - 19. Ozsváth K.: Testi betegségek képében jelentkezõ érzelmi feszültségek. In A neurosis változó arca. Szerk.: Buda B., Füredi J. Medicina Kiadó, Budapest, 1989, 23-66. old. - 20. Ozsváth K., Buda ]., Pál T. és mtsa: Pécsi üzemi dolgozók pszíchometriai vizsgálata önjellemzõ panaszleltár kérdõívvel. Orv. Hetil., 1974, 115, 737-740. - 2\tPisztora E: Önálló elmegyógyintézet, vagy elmeosztály általános kórház keretében? Psychiat. Hung., 1997, 12, 225-269. - 22. Pörczi /., Ozsváth K., Kózán G. és mtsai: Az elmebetegekkel kapcsolatos beállítódás. Orv. Hetil., 1972, 113, 359-361. - 23. Rajna R: Ki elmúlt húsz év technikai fejlõdésének jelentõsége a pszichiátriában. Psychiat. Hung., 1995,10,155-169.- 24. Rogers, D.: Neuropsychiatry. Brit. J. Psychiat., 1987,150, 425-427. - 25. Szádóczky E., Fazekas!., FürediJ. és mtsai: Kedélybetegségekés szorongásos zavarok elõfordulása családorvosi gyakorlatban. Psychiat. Hung., 1996,11, 495-505. - 26. Tringer L: Egyes pszi-chofarmakonok hatása a tanulásra és a motivációs folyamatokra. Psychiat.Hung., 1996,11, 517-526. - 27. Tringer L: A gyógyító beszélgetés. Magyar Viselkedéstanulmányi és Kognitív Terápiás Egyesület, Budapest, 1991.-28. Trixler M.: A mûvészet-pszichoterápia lehetõségei a schizophrén pszichózisok terápiájában. In A schizophrénia pszichoterápiája. Szerk.: Trixler M. POTE Pszichiátriai és Orvosi Pszichológiai Klinika, Pécs, 1996,105-113. old. - 29. Üstün, T. B., Sartorius, N.: Mentái Illness in General Health Care. John Wiley and Sons, Chichester., 1995,459-505. old.

 

(Ozsváth Károly dr., Pécs, Rét u. 2.7623)