Ozsváth Károly:
Paradigmaváltások az elmegyógyászatban
A múlt század kutatói
az elmebetegséget agybetegségnek tartották. A századfordulótól a mentális
zavarok neurológiai és pszichológiai kutatása különvált. A szervi idegrendszeri
elváltozással járó organikus és a neuro-fiziológiai
zavarral járó funkcionális kórképek korábbi merev elhatárolását az agykutatás
és a terápia új eredményei oldani kezdik. A hetvenes évekig a pszichotikus
betegeket zárt elmeosztályon, a neurotikusokat nyílt idegosztályon kezelték. Az
ellátási rendszer a pszichiátria önállósulásával korszerűsödik. A
pszichoterápiás ellátás - a magyar pszichoanalitikusok
nemzetközi elismerése ellenére - csak a század utolsó harmadában vált lehetővé.
A biológiai és szociálpszichiátriai szemlélet
szembenállása az agykutatás és pszichiátriai terápiák új eredményei révén
szemléleti és gyakorlati integrálódás felé tart. A tébolydákból fokozatosan
nyílt osztályok, terápiás közösségek fejlődnek. A hospitális
ellátás mellett jelentős a járóbeteg-kezelés és -gondozás,
de a rehabilitációt teljessé tevő félkórházi,
átmeneti intézményhálózat még hiányzik. A korszerű pszichiátria az elutasító
beállítódás ellenében a közösség felé nyílik. A pszichiátriai beteg
életminősége nemcsak a betegsége tünetei, a megélt teljesítménycsökkenése,
hanem és elsősorban a társas és társadalmi környezete elhárító-elutasító
beállítódása következtében kedvezőtlen. A betegség létrejöttében, a terápiában
és a kimenetelben a biológiai, pszichológiai és szociológiai tényezők egyaránt
meghatározók, egyik sem hanyagolható el a másik kettő károsodása nélkül.
„Az
elmegyógyintézetek közelebb hozatala az éleihez exclusiv
jellegük megszüntetése, az elmebajoknak gyökerükben való megtámadása, az
alkohollal megvívandó harcz, de mindenek felett a
krónikus elmebetegek tömegeinek relatív munka- és társadalomképes színvonalon
való megtartása, méltó feladatai az új század közegészségügyének, melynek
uralkodó jellegét kétségkívül egy szocziális mentési akczió fogja megadni."
(Oláh Gusztáv: Az
elmebetegségek orvoslása. Budapest, Pfeifer, 1903.)
A most búcsúzó
legidősebb pszichiátergeneráció - melynek tagjai ugyanezen célok
megvalósulásáért munkálkodtak - a huszadik század végén sem fejezheti be
pályafutását azzal a megnyugvással, hogy a nagy elődök kijelölte feladatok
teljesültek. A század második felében - az elmegyógyászat nagy ívű fejlődése
ellenére - a mentális és szomatikus egészség az Elbától keletre lévő
országokban drámai módon romlott (14). Ha nem is a klasszikus elmekórformák
aránya változott, de tömegesen jelentek meg olyan pszichikai zavarok, melyek a
lakosság negyedét-harmadát meggátolják a meghirdetett testi és
lelki jólét elérésében. A
társadalomtudósok a hatvanas évek végétől figyeltek fel arra, hogy a
megszokottól eltérő, a modern társadalmakra mindenütt jellemző deviáns
magatartásminták Magyarországon és a hasonló politikai berendezésű országokban
extrém módon növekedni kezdtek (5). A kedvezőtlen mentális egészség mutatói jelenleg
is az emelkedő trendet követik. Az MTA Orvosi Tudományok
Osztálya Pszichiátriai Bizottsága 1992 tavaszán készített helyzetelemzésében
megállapította, hogy „az elmúlt évtizedekben bekövetkezett előrehaladás ellenére
a pszichiátriai ellátás korszerűtlen: az ellátási igények tisztázatlanok
(hiányoznak az átfogó epidemiológiai felmérések és elemzések); a szakmai
kompetencia kidolgozatlan; a képzés és továbbképzés nem felel meg a tudományos
és lakossági igények követelményeinek; a pszichiátriai kutatómunka egyenetlen,
összehangolatlan; a pszichiátria és a mentálhigiéné, a professzionális és
non-professzionális humán szolgálatok egymáshoz
való viszonya tisztázatlan és esetleges" (1,2). 1996-ban két szakmán
kívüli értékelés készült a hazai elmeegészségügy helyzetéről. Eric Rosenthal és munkatársai a
Mentái Disability Rights International (MDRI) civil szervezet
különböző hazai pszichiátriai osztályokon és elmeszociális
otthonokan tett látogatásukról jelentést tettek közzé
(8), melyben többek között megállapítják, hogy „a közösségi szolgáltatások és
támogatások hiánya szükségtelen institualizációhoz és
elégtelen közösségi ellátáshoz vezet". Az állampolgári jogok országgyűlési
biztosa és munkatársai ugyancsak vizsgálták a pszichiátriai intézetek állapotát
és a pszichiátriai betegek, illetve az öngyilkosságot megkísérlők jogainak
érvényesülési lehetőségeit (11,12). Mindkét jelentés
felhívja a figyelmet a elmeszociális
otthonok lakóinak mostoha ellátási és rendezetlen jogi (gyámügyi) szabályozására.
Noha az ajánlások a pszichiáterek törekvéseiben korábban is megfogalmazódtak (2,4,10), a tényfeltárás következtetései mind a szakma, mind a
jogalkotók és döntéshozók számára megfontolandók (egészségügyi törvény).
A neurológiai és a pszichiátriai paradigma
Az elmúlt harminc
évben jelentősen növekedett az érdeklődés a pszichiátriai betegségek alapját
képező agyi működészavarok iránt, bár háromszáz évvel ezelőtt Thomas Willis, a neurológia
kifejezés megalkotója az elmezavart agybetegségnek tartotta. A XIX. század
második felében Griesinger, Maudsley
számára az agybetegség és a mentális betegség szinonima volt. Miközben az agy
működéséről gyűltek a neuropatológiai és neurofiziológiai ismeretek, az abnormális mentális
állapotok kutatása fokozatosan elvált a szervi idegrendszeri folyamatoktól
(24). Bleuler 1911-ben pszichológiai oldalról
közelítette az általa schizophreniának nevezett
elmebetegségeket. A századforduló után Freud, Adler, Jung az élményeket, a szubjektív átélést tette oki
magyarázatnak, ami sokáig eredményesebbnek látszott, mint a fiziológiai
megközelítés. A neurológiai (a pszichiátriai betegségek az idegrendszer
zavarai) és a pszichológiai (a pszichiátriai zavarok gyökeresen különböznek az
agybetegségektől) paradigmák párhuzamosan léteztek. A hazai ideg-elme klinikák
élén nemzetközileg ismert neurológusok (elsősorban neuro-patológusok)
álltak, a custodialis, zárt elmeosztályokra csak
pszichotikusok kerültek, a növekvő számú neurotikus (nem pszichotikus
pszichiátriai betegek) korszerű, elsősorban pszichoterápiás
ellátása megoldatlan volt. A hetvenes évek elejétől megindult az
ideg-elmegyógyászat szétválása (10). A magyar pszichiátria fejlődésében sajátos
ellentmondás volt, különösen az ötvenes-hatvanas években: a magyar pszichoanalitikusok (Ferenczi,
Bálint, Alexander, Róheim, Hermann)
nemzetközi elismertsége ellenére a hazai pszichoterápia sokáig tiltott maradt,
és csak az utolsó másfél évtizedben indulhatott meg a képzés és továbbképzés
intézményes, hivatalos keretek között. A pszichológiával és elsősorban a
mélylélektannal szemben megnyilvánult politikai, ideológiai ellenszenv nagyban
hozzájárult ahhoz, hogy a hazai pszichológiai kultúra nem fejlődött, nemcsak a
kevésbé iskolázottak, de az értelmiség sem jutott olyan korszerű ismeretek és
szemléletmódok birtokába, amivel a gyorsan változó körülményeknek inkább
megfelelő alkalmazkodási stratégiákat és taktikákat dolgozhatott volna ki a
maga számára. A pszichoterápiás szemlélet és beállítódás ma sem jellemző a
mindennapi orvos-beteg kapcsolatra.
A neurológia és a
pszichiátria dichotómiáját az agykutatás újabb és
újabb eredményei feltehetően csökkenteni fogják. Az organikus (szerkezeti
elváltozás) és a funkcionális (neurofiziológiai
zavar) pszichiátriai betegségek közti merev elhatárolás csak arra utal, hogy az
előbbiben kimutatható anatómiai elváltozások vannak, míg az utóbbiak csak mínor neurológiai abnormitásokkal járnak (pl. a schizophreniakutatás új eredményei). Az organikus mentális
zavarok mind a neurológus, mind a pszichiáter illetékességébe tartoznak, a
neurológusok egyre inkább érdekeltek a neurológiai kórképekhez társuló mentális
zavarok korszerű kezelésében. A pszichiáterek sem hagyhatják figyelmen kívül,
hogy a pszichodi-namikai folyamatok éppúgy
elválaszthatatlanok a központi idegrendszer működésétől, mint a normál pszichológiai
jelenségek. A neuropszichiátria magasabb szinten való
integrálódása mind a neurológia, mind a pszichátria
számára előnyös. Az idegtudományok fejlődése a magasabb rendű idegműködések kóros
elváltozásainak elemzésében korszakalkotó eredményeket hozott. Az idegsejtek
szinapszisán elkülöníthető ingerlő és gátló receptorrendszerek
eloszlása, aktivitása és diszfunkciója, a posztszinaptikus jelátvitel a pszichiátriai tünetek kialakulásának
új magyarázatait kínálja (26). Olyan új laboratóriumi módszerek vonultak be a
diagnosztikai eszköztárba, amelyek segítségével eddig ismeretlen kóroktanú
pszichiátriai betegségek neurofiziológiai alapjának
felismerése válhat lehetővé (23). A pszichofarmakológia
nagymérvű fejlődése számos, a korábbiaknál ismertebb hatásmechanizmusú
gyógyszermolekulákat eredményezett.
Nozológiai
entitás vagy tünetegyüttes?
A pszichiátriai nozológiai entitások létrehozása a tudományos pszichiátria
kezdete óta napirenden van. A hagyományos elmekórformák, melyeket a múlt század
végén Emil Kraepelin foglalt rendszerbe, a tudomány
fejlődése révén újabb és újabb osztályozásra kerülnek, miközben a nozológiai entitások igénye (azonos kórok, azonos
patológia, azonos kimenetel és azonos terápia) egyre kevésbé teljesül. E. Bleuler „kóroktani" osztályozása az organikus (például
delirium, dementia) és pszi-chogén (pl. neurózisok, primitív reakciók) két nagy
csoportja mellett a kraepelini nagy elmekórformákat (schi-zophreniák és a mániás-depresszív pszichózis) az endogén
(ismeretlen kórokú) csoportba osztotta. A legújabb diagnosztikai redszerek is leíró jellegűek, szakmai konszenzuson
alapulnak: meghatározott tünetek közül bizonyos számú előfordulása esetén a
klasszifikáció elvégezhető. A BNO-10 V. Mentális és viselkedészavarok című
fejezete (3) pszichózist (hallucinációk, téveseszmék,
magatartási abnormalitások) és zavart (az angol disorder szó szerinti fordítása, lényegében tünetcsoport)
különít el, utóbbi klinkailag felismerhető tünetek és
magatartásmódok, amelyek a legtöbb esetben gyötrődéssel, szenvedéssel (distress) társulnak és a személyes működőképességet
akadályozzák. Az új pszichiátriai és diagnosztikai rendszerben nincsenek
„betegségegységek", csak tünetegyüttesek (=
zavarok). A BNO-10 V. (F) fejezete a hivatalos. Az amerikai pszichiátriai
társaság által elfogadott diagnosztikai rendszer (Diagnostic
and Statistical Manual of Mentái Disorders) legújabb változata (DSM IV) sok szempontból már
azonos a WHO által elfogadott és ajánlott osztályozással.
Regisztrált morbiditás és pszichiátriai epidemiológia
Az Országos
Pszichiátriai és Neurológiai Intézet Informatikai és Szervezési Osztályának
1996. évi adatai szerint (9) a pszichiátriai gondozó intézetekben 138 569
beteget tartanak nyilván. Ez 10 000 lakosra számítva 136 beteget jelent
(1975-ben 100). 1996-ban 22 300 új beteget vettek gondozásba. A megyék 10 000
lakosra vonatkoztatott betegszáma 4 és 61 között váltakozik. Ezek a mutatók
nagyfokú területi aránytalanságokat fejeznek ki. A leggyakoribb az affektív tünetegyüttes: 28%. A schizo-phreniás
formakör 20%, a paranoid képek 7%, neurózis és
viselkedészavar 18%, alkoholizmus 5% az év folyamán gondozásba vett betegek
között. Ha a pszichózisokat (érzékcsalódás, téveszme) különválasztjuk a nem
pszichotikus mentális zavaroktól, az arány 45-65%. A tünetcsoportok arányai
arra utalnak, hogy az elmebetegek mellett egyre több kedélybeteg és neurotikus
jelenik meg a pszichiátriai (helytelenül ideg-) gondozókban. (Ezekben az adatokban az egyes kórházi szakambulanciák,
illetve a rendelőintézeti idegszakrendelések és a gyarapodó magángyakorlat
betegei még nem szerepelnek.)
A működő
pszichiátriai ágyak száma 1994 végén 12 087, 10 000 lakosra 10,9,1997. január 1-től 9792,10 000 lakosra 9,56. (Ez az
ágylétszám akkor sem lenne elegendő, ha jól fejlett járóbeteg-ellátási rendszer
és a rehabilitációt szolgáló félkórházi, átmeneti intézményhálóhat működne.) 1994. december l-jén kereken
7700,1996. december l-jén 9100 beteget ápoltak. (A két
keresztmetszeti statisztika közötti különbség nem egyértelmű bizonyíték a
kórházi ellátást igénylő morbiditás növekedésére,
mivel az új finanszírozási rendszer rákényszeríti a pszichiátereket is az
osztályok feltöltésére. A még érvényben lévő keresztmetszeti statisztika nem
megbízható adatforrás a szakmapolitikai következtetések levonására.) Az 1996.
december l-jén a kórházi pszichiátriai osztályokon ápolt betegek között a schizo-phrenia, az alkoholos eredetű, illetve egyéb szervi
agykárosodásokkal összefüggő mentális zavarok aránya 20-20%. Míg ezek a
tünetcsoportok minimálisan ingadoznak, az utolsó egy évben a hangulatzavarok
aránya 9%-ról 15%-ra emelkedett, a neurotikus kórképeké 15%-ról 10%-ra
csökkent. Nem valószínű, hogy a morbiditási arányok ilyen rövid idő alatt ilyen
mértékben változtak volna; sokkal inkább a depresszió felfogás módosulásával
hozhatók összefüggésbe.
A pszichiátriai
epidemiológiai felmérések és becslések arra utalnak, hogy a mentális morbiditás
lényegesen magasabb arányú a regisztrált statisztikai adatoknál. Ezek szerint a
lakosság negyede-harmada mentálisan veszélyeztetett (7, 15, 16, 20). Közülük
sokan feltehetően kapcsolatba kerülnek az egészségügyi szolgálattal (29), de
nemcsak a pszichiátriai ellátásban, hanem a belgyógyászati, reumatológiai,
nőgyógyászati betegek között jelennek meg. 15 családorvos gyakorlatában a
betegek 43%-ánál fordult elő valamilyen szorongásos vagy kedélybetegség, 15%
klinikai kezelést igényelt (25). A GYÓGYINFOK 1996. első félévi jelentése
szerint 70 000 pszichiátriai kórisméből 50 000 származott pszichiátriai
osztályokról. Neurológiai és belgyógyászati osztályokon adott BNO F kódok
30-50%-a depresszió.
A biológiai és a szociálpszichiátriai
paradigma
MacCullen skót orvos (1776) a neuritis és neuroma betegségekkel
szemben a neurózist olyan idegrendszeri folyamatnak tartotta, melynek
tisztázatlan a kórbonctani alapja. A hisztériafogalom az ókortól ismert, a
klinikai tüneteket Briquet francia orvos (1856) írta
le. A századfordulón Charcot és Janet
Párizsban, Freud Bécsben klinikai tapasztalatok alapján kezdetben idegrendszeri
csökkentértékűséget tételeztek fel a hisztériás jelenségek alapjaként
(disszociáció és konverzió). Freud a klasszikus neurasthenia,
psychasthenia és hisztéria fogalmakat újraértelmezte.
A neurózist a szülők és a gyermekek interperszonális
kapcsolatának feldolgozatlanságából vezette le. A tünetek pszichológiai
genezisével új szemléleti és terápiás távlatokat nyitott. A freudi megközelítés
a mélylélektani iskolák terjedésével - részben az akadémiai pszichiátria
ellenkezésétől kísérve - megtermékenyítette a neurózis tant, önmagát is újra és
újra reformálva, illetve új pszichológiai és terápiás iskolák provoká-lásával. A neurózis különböző formái nem elsősorban
az aktuális élethelyzettel, hanem az egyéni múlt elfojtott konfliktusaival,
illetve más iskolák szerint hibásan megtanult magatartásmintáival függnek
össze, és ezeknek a feldolgoztatása nélkül a neurotikus beteg gyötrődéseitől
nem tud megszabadulni. A neurózisfogalom számtalan definiálási kísérlete két
irányt követ: az egyik az „inflációs" vonulat, mely szerint a neurózis
önálló tüneti egységeket tartalmaz (pl. pánik, fóbia, kényszer, szomatizá-ció). A „deflációs" felfogás szerint a
neurózis nozológiai entitás (közös a neurotranszmitterek diszregulációja,
a személyiségfejlődés diszharmóniája, az éretlen énvédő-és megküzdő pszichikai
mechanizmusok, a gyógyszeres és pszichoterápia hatékonysága). A legújabb
osztályozási rendszerekben a hagyományos neurózis formakör szorongásos, szomatoform és disszociatív tünetegyüttesekre vált szét, az utóbbiak a hisztériás
jelenségeket is magukban foglalják. Mind a neurózis, mind a hisztéria kifejezés
kimaradt az osztályozási rendszerekből.
Ha az egyénnek nem
volt módja rugalmas énvédő és megküzdő pszichológiai
mechanizmusok megtanulására és kidolgozására, a bonyolult vagy számára
bonyolult helyzetben többnyire célszerűtlen utat választ: kétségbeesik,
menekül, belebetegszik, reményvesztettségében italozni kezd, vagy öngyilkos-
ságig szűkülhetnek be a cselekvési
lehetőségei. A klinikai tapasztalat szerint az ilyen lélektani válsághelyzetek
egyre gyakoribbak, s mivel a szorongás, kétségbeesés vegetatív idegrendszeri tünetekkeljár együtt, a segítséget a testi panaszoknak
megfelelő orvosi rendelőkben keresik, anélkül, hogy panaszaik valódi
jellegével, következmény voltával tisztában lennének. Ha a negatív szomatikus
leletek mögött az orvos nem gondol az emocionális eredet lehetőségére, a beteg
feszültségei fokozódnak és addig jár orvostól orvosig, amíg valamilyen banális
diagnózist nem kap, vagy az egyre csökkenő teljesítőképessége miatt invalidus
állapotba nem kerül. Közöttük vannak a „crux medicorum" páciensek (18), akik a sikertelen terápiák
miatt szembekerülnek az egészségüggyel, és akiket az egészségügyi személyzet
részéről is negatív indulatok öveznek. Ez az ördögi kör nagy valószínűséggel
létrejön, ha a kezdetben a pszichológiai oldal felderítetlen marad, évek múlva
a rögzült funkcionális panaszok oldása alig remélhető, a betegszerep veszi át a
meggyengült énvédelem funkcióit (19).
Az idegrendszerrel
rendelkező élőlények a váratlan eseményekre a vegetatív idegrendszer készenléti
állapotával reagálnak, mely lehetővé teszi a támadást vagy a menekülést. Ez az
alarmkészség az emberre is jellemző: a váratlan, fenyegető vagy annak vélt
esemény mindenkinél - leegyszerűsítve - szimpaticotoniás
készenlétet vált ki (teljesítményfokozó lámpaláz, vizsgadrukk). Ennek az
izgalmi állapotnak a szubjektív élménye a szorongás, kognitív tartalma a
félelem.
A kiváltott
viselkedésminta, az érzelmi reakció intenzitása és tartama elsősorban attól
függ, hogy az eseményt az egyén hogyan interpretálja: ha számára veszélyesnek
minősül, kitér előle, ha saját erőit mobilizálni tudja, megbirkózik a
helyzettel. Jól ismert mindennapi tapasztalat, hogy ugyanarra a veszélyhelyzetre,
váratlan eseményre, konfliktusra az egyes egyének rendkívül eltérően reagálnak.
Ez azt is jelenti, hogy egy adott eseményre az érzelmi, viselkedésbeli reakció
nemcsak és nem is elsősorban az eseménytől, hanem az azt észlelő, minősítő
egyéntől függ. Az egyén tudja,hogy őt bizonyos
események jobban megviselik, mint másokat, de természetének, veleszületett
tulajdonságának tartja, kiszolgáltatottnak érzi magát. A lélektanilag kevésbé
tájékozott egyén nem tud különbséget tenni a testi és a lelki gyötrődései
között. Az ijedtséggel, meglepődéssel járó készenléti állapot testi szenzációi
is nagyobb jelentőséget kapnak, a szorongás jelei betegség képzetét keltik, a
szorongás fokozódik és a teljesítményt fokozó élettani hatása helyett egyre
inkább a kétségbeesés, a döntési bizonytalanság, a pszichológia
szakkifejezésével a debilizáló szorongás felé tolódik
el.
Az egyén számára a
váratlanul rátörő szorongásos állapot, annak túlértékelése, katasztrófaként
való felfogása - gyakran halálfélelemmel, a megőrüléstől való félelemmel jár -
az újabb „rosszulléttől" való félelme révén a rohamok ismétlődésével
veszélyeztet (pánik-szindróma); a beteg egyre kevésbé mer hosszabb útra
vállalkozni, majd a lakásból sem megy ki (agorafobia),
egyre kétségbeesettebb, önmagát kezdi leértékelni. A környezet nem érti meg a
többnyire banális okokra bekövetkező szorongásokat, akaratgyengeségnek,
jellemhibának minősíti. A beteg egyre inkább önmagát is leértékeli, jövőjét reménytelennek
látja, elkeseredik, öngyilkossági fantáziái jelennek meg (depresszió), vagy
mesterséges örömforrást keres (addikció). Ezek az
állapotok az egyén számára kívülálló által nehezen átérezhető gyötrődéssel
járnak.
Az utóbbi
évtizedekben az idegrendszeri metaboliz-musok
biokémiai és pszichofarmakológiai kutatásai a
gyógyszeres terápia hatékonyságát jelentősen növelték. Ezek a korszerű
gyógyszerek mélyen beavatkoznak az idegrendszeri metabolizmusokba. A dopamin-, a szero-toninanyagcsere-zavar
jelenléte a mentális tünetegyüttesekben bizonyított
(6), bár a komplex folyamat feltárása még hátra van. A magas komorbiditás és a közös neuro-transmitter
diszreguláció és a többségben hatékony pszi-chofarmakonok a tradicionális betegség entitásokat felbontják,
az egyes tünetcsoportok között a határok elmosódnak, olyan jelentős a tünetek
átfedése (magas komorbiditás). Az „unitárius"
felfogás szerint a szorongásos és a (nem pszichotikus) depressziós
tünetcsoportok nem választhatók szét önálló kórképekké, szemben a „pluralisztikus"
nézettel, mely a szorongásos és depressziós zavarok között átmeneti formát is
megkülönböztet.
A pszichiátriai
tünetcsoportok kezelésében a pszichoterápia és a farmakoterápia
hívei ma már egyre inkább egyetértenek abban, hogy mindkét módszer hatékony, a
kettő kombinálása eredményesebb, legalábbis az eddigi tapasztalatok alapján (6,
26). A komplex terápiákra való törekvés - a tünetcsoportok korai felismerésével,
a célszerű terápia megválasztásával - bizonyos fokig preventív jellegű az olyan
önsorsrontó életutak kialakulásában, mint a szenvedélybetegségek
és az öngyilkosság. Ez a két jelenség riasztóan gyakori, ennek ellenére az
egészségügy és a társadalompolitika beavatkozása elenyésző (4,8,11,12).
A hazai
devianciakutatás egyik jelentős eredménye annak igazolása, hogy a különböző
felnőttkori beilleszkedési, alkalmazkodási zavarok gyermekkori eredetűek:
elégtelen a családi és az iskolai szocializáció. Ennek következtében az élettel
velejáró konfliktusok, érzelmi feszültségek feldolgozására vagy elviselésére
felkészületlen egyének kiszolgáltatottak és esékenyek
a nem illeszkedő, normaszegő magatartásminták számára. Ezért a beavatkozásnak
is itt kellene kezdődnie, a már kialakult beilleszkedési nehézségek
befolyásolása lényegesen nehezebb, költségesebb és szegényes eredményű.
A depressziós
hangulatzavarok növekedése a modern társadalmakban szinte általános. Az
életkörülmények egyre több embert hozhatnak olyan helyzetbe, amikor az
alkalmazkodóképessége kimerül, és reménytelennek, kilátástalannak ítéli meg
helyzetét.
Az is egyre inkább
nyilvánvaló, hogy a reménytelenség, a feldolgozatlan feszültségek, a torlódó
frusztrációs düh a lakosság jelentős részében az emocionális feszültéggel
együtt járó testi kellemetlenségek betegségként való felfogásával jár. A depresszió
bizonyos értelemben divattá vált, a tömegkommunikáció felerősíti a negatív
életszemléletet, az újabb és kiváló antidepresszívumok
gyártóinak ügyes marketingpolitikája és az egészségbiztosítás premizálási
rendszere a depressziófogalom eszkalációjához ugyancsak hozzájárul.
Az új osztályozási
rendszerek a depressziós és mániás epizódok kórismézéséhez meghatározott
intenzitású és számú tünet meglétét írják elő. A depresszió korábbi
„kór-oktani" jelzői (endogén - exogén - pszichogén - reaktív -neurotikus)
elmaradtak, a klasszikus mániás-depressziós pszichózis bipoláris
hangulatzavarként megmaradt szemben az unipoláris depressziós tünetcsoporttal.
Ez utóbbi aránya növekszik, enyhébb mértékben a súlyosabb (major depresszió) és
nagyobb mértékben az enyhébb, tartós dysthymia.
A reprezentatív
kérdőíves lakossági felmérések adatai szerint a lakosság hét százaléka
mérsékelt és súlyos, több mint 17%-a enyhe depresszióra
utaló panaszokkal jellemzi önmagát.
A lakosság jellemző
attitűdje a hosztilitás: a többi emberrel kapcsolatos
negatív attidűdök, rosszindulatú, ellenséglátó, dühös
elégedetlenség (17).
A legsúlyosabb
mentális zavarok a schizophreniás psychosisok.
Ezek a multikauzális folyamatok áthatóan megváltoztathatják
az egyén életminőségét. Az évszázad folyamán, a század harmincas éveiben
bevezetett görcs-és kómakezelések, a század második
felétől a farmako-terápia a korábban kedvezőtlen
prognózist enyhítette. A társadalomtudósok hívták fel a figyelmet a tartós
intézeti kezelés súlyos következményeire. A tágabb és közvetlen szociális
környezet stigmatizáló, címkéző attitűdjei a betegek
közösségbe való visszatérésének jelentős akadályát képezik (22). Az antipszichotikumok felváltották a nagy testi kúrákat,
feleslegessé tették a fizikai korlátozásokat és a zárt ajtókat, növelték a
betegek fogékonyságát a szo-cio- és pszichoterápiák
iránt (28).
A korszerű
gyógyszeres kezelés mellett az intézmények totális jellegének fokozatos oldása,
a nyitott pszichiátriai osztályok, az általános kórházi osztályok közelében működő
pszichiátriai egységek a beteg reszocializálásában
sokat tehetnek, de még többet tehetnének, ha olyan átmeneti intézményeink
volnának, ahol a szociális alkalmazkodóképességében korlátozott beteg
fokozatosan újratanulhatja az illeszkedést, az önmaga ellátását, az önmagáért
való felelősségvállalást. Itt is féloldalas a hazai pszichiátriai ellátás,
holott talán nincs is olyan pszichiáter, aki ne értene egyet a betegek
életminőségét javító félkórházi, ambuláns
intézmények, védett munkahelyek, otthonok létesítésének szükségességével (4,13).
Szemléleti változás: a tébolydáktól a közösségi pszichiátria
felé
A XIX. században a
társadalom álláspontját kifejező jelszó „tébolydába az elmebeteggel" volt,
ennek megfelelően nagy állami elmegyógyintézetek épültek - többnyire a városok
peremén (Lipótmező, Angyalföld, Nagykál-ló,
Gyula). A hazai vezető pszichiáterek (Oláh, Fabinyi, Pándy) a börtönjelleg és a korlátozások megszüntetéséért,
kórházi körülmények megvalósításáért küzdöttek. Az intézeti zsúfoltságon a
családi ápolás terjedése enyhített. A két világháború között és után az
elmegyógyintézetek kórháziasítására, illetve a neuropszichiátriai
osztályok általános kórházakba illesztésére törekedtek. Ez a nyílt idegosztály
és a zárt elmeosztály a jelen század közepéig jellemző volt a hazai
pszichiátriai ellátásra (21). Az „ideggondozó intézetek" pszichotikus
betegeket kezeltek, a neurotikusok az idegosztályokon és a rendelőintézetek
idegszakrendelésein medicinális (= farmako-) terápiában részesültek. Oláh, Nyíró', Juhász
törekvései a nyolcvanas években kezdenek megvalósulni, egyre inkább terjed az „open door" szemlélet és
gyakorlat, bár a társadalmi attitűd ennek nem kedvez. A közelmúltra az
„embereket a falak helyett" szemlélet térhódítása jellemző.
A pszichiátriai beteg
szenvedése legalább három forrásból fakad: a) szenved a betegsége tüneteitől
(szorongás, tévelyhangulat, a percepció és a
gondolkodás torzulása), b) szenved a felismert teljesítménycsökkenéstől,
különösen akkor, ha nem kap olyan támogató segítséget, hogy legalábbis
funkcióinak egy része rendelkezésre álljon, és c) szenved
a környezete kedvezőtlen beállítódásától, ami a családjában, a munkahelyén
körülveszi, akkor is, ha már teljesen tünetmentes. Bármennyire lényegesek a
pszichózis létrejöttében a biológiai tényezők, a pszichológiai és szociológiai
faktorok legalább annyira hozzájárulnak a prognózis alakulásához. A különböző
okból a pszichotikus világában megrekedt beteg számára ma az elmeszociális otthon a végállomás, mert hiányoznak az
ellátás (rehabilitáció) közbülső intézményei.
Egyre inkább
elfogadott klinikai szemlélet, hogy a legsúlyosabb pszichiátriai beteg sem az
ágyhoz, hanem egyénekhez kötődik. A tartós és teherbíró terápiás kapcsolat
magasabb rendű, mint a hagyományos hierarchikus orvosi modell.
A mostanában gyakran
emlegetett „compliance" alapja a beteg
szükségleteihez igazodó terapeuta magatartás. Nemcsak a gyógyszert kell az
állapotnak megfelelő módon adagolni, hanem a terapeuta támogató magatartását
is: van olyan időszak, amikor minden felelősség a terapeutáé, a beteg
ellenkezése ellenére is interveniálni kell, de ahogy a beteg állapota javul,
egyre inkább megosztja vele a gyógyulás felelősségét, ahogyan a szülő gondozza
kisgyermekét, majd segíti a leválását és az önállósága kifejlődését. A
terapeutának, mint az előrelátó szülőnek, a megfelelő önkorlátozás is feladata,
hogy a későbbiekben ne legyen rá olyan nagy szükség. Ez természetesen nemcsak a
pszichiátriai gyógyítás sajátossága, de itt különösen fontos a személyes
kapcsolat megfelelő alakítása. Minden beteg számára és minden intézményben ez az
optimális, egy beteg - egy terapeuta viszony nem alakítható ki, de az azonos
szemléleti keretben működő team nagyban hozzájárulhat a kórházi kezelés
idejének lerövidítéséhez, az újrafelvételek számának csökkenéséhez. Ha a beteg
saját betegségét és saját magát jobban megérti, egy-egy kritikus helyzetben
spontán kér segítséget, ezzel a pszichotikus dekompenzálódás
gyakran kivédhető.
Sok évtizeddel
ezelőtt indult meg a törekvés a pszichiátriai betegek közösségben való
megtartásáért - a zárt intézetben való izolálás helyett. Ez a törekvés a laikus
közvélemény ellenkezésével találkozik, amit egy-egy ritka agresszív cselekmény
publikálása újra és újra felerősít. A pszichiátriai betegségek mind
létrejöttükben, mind kezelésükben és kimenetelükben interperszonális jellegűek.
A terápia eredményességének nem a kórház a legfontosabb eleme, hanem a
járóbeteg-szolgálat, mely a betege számára minden időben elérhető. A
pszichiátriai ellátást a beteg otthonához kell közelíteni. Nemcsak a beteg, a
családja és a közvetlen környezete is terápiás intervenciót igényel. A
tapasztalat azt mutatja, hogy sok pszichiátriai beteg elvész a kórház, a
gondozóintézet és a család, illetve otthontalanság között.
A hazai medicina még
mindig kórházközpontú, a pszichiátria is. A medicinális
modell az akut, legsúlyosabb tünetek enyhüléséig indokolt; a lényeg a beteggel
való foglalkozás folyamatossága a tünetmentesség és a funkcióképesség
helyreállásáig. A közösségi pszichiátria nemcsak azt jelenti, hogy az akut és
csak kórházi körülmények között kezelhető beteget a tünetei enyhülésével a félkórházi, nappali, ambuláns, segítő szolgálatok együttműködő
hálózata fogadja be, hanem azt is, hogy a komplex mentálhigiénés rendszerbe
bárhol felbukkanó beteg a szükségleteinek megfelelő egységhez irányítható. Ebbe
a rendszerbe beletartozik a
betegek hozzátartozóival való foglalkozás, a betegek érdekképviseleti szervei
létrehozásának elősegítése, segítőkész laikusok bevonása (képzése és szinten
tartása) a non-professzionális tevékenységbe (13). A háziorvosi szolgálat egyre
inkább részt vesz a mentális betegek ellátásában. Mozgó teamek, területen,
terepen működő mentái-egészségügyi szakemberek tudnának leginkább konkrét
segítséget nyújtani. A gyógyszergyári marketingtevékenység összeegyeztethető -
ezt egyre több példa bizonyítja - a háziorvosok pszichiátriai konzultációs
szolgálatának fejlesztésével. Az önkormányzatok felelősek a lakosság egészségi
állapotáért is. A mentális egészség megtartása és a mentális zavarok megelőzése
terén természetes szövetségesek. A pszichiátriának is ki kell lépnie a szakmai
elzárkózásból, és nyitnia kell a területi tevékenység felé.
Az utóbbi évtizedben
a pszichiátriai képzés és továbbképzés megerősödött, nem utolsósorban a nagy
gyógyszergyárak támogatásának köszönhetően. A szakma furcsa paradoxona,
hogy mire körvonalazódik a következő feladatsor, a megvalósítás anyagi
lehetőségei egyre szűkülnek. Ez azonban nem jelentheti azt, hogy annyit se
tegyünk, ami lehetséges.
Az agyműködés
zavaraival foglalkozó ideggyógyászok és elmegyógyászok kezdenek ismét egymásra
találni, a neurológiai és a pszichiátriai paradigma az idegtudományok felé
konvergál. Egyidejűleg azonban azt is tudomásul kell vennie a klinikusoknak,
hogy az agyműködés és a környezet, beleértve a társas és társadalmi környezetet
is, elválaszthatatlanok egymástól. A biológiai, pszichológiai és szociológiai
szemlélet egyik összetevője sem hagyható figyelmen kívül a modern
kor mentális zavarainak kezelésében és megelőzésében. A pszichiátriai
zavar multikauzálís, biológiai, pszichológiai és
szociológiai tényezők egyaránt közrejátszanak a tünettan, a kimenetel
alakulásában. A terápia is akkor válhat eredményesebbé, ha nem a tünetekre
összpontosít csupán, hanem hozzájárul az adaptív magatartás, a megbomlott
egyensúly helyreállításához.
IRODALOM:
(Ozsváth
Károly dr., Pécs, Rét u. 2.7623)